Дисгенезії гонад (синдром шерешевського - тернера)
дисгенезії гонад - захворювання, викликане хромосомної аномалією і проявляється різким порушенням розвитку гонад в ембріональний період, а часто також і різними соматичними аномаліями.
патогенез
В основі захворювання лежить хромосомна аномалія. Найчастіше у хворих є одна статева хромосома X (каріотип ХО), нерідко є мозаїка типу ХО / ХХ або XO / XY, часто одна з X-хромосом є ізохромосома, т. Е. Складається з двох довгих або двох коротких плечей замість одного довгого і одного короткого (каріотип ХХ1 або XO / XX1). У ряду хворих є каріотип XXX. Гонада вимагає для розвитку двох статевих хромосом. Тому у хворих з каріотипом ХО гонада не розвивається і є сполучнотканинний тяж. При каріотипі XO / XX в рудимент гонади може бути невелике число недорозвинених фолікулярних елементів, а при каріотипі XO / XY кілька недорозвинених насіннєвихканальців і лейдиговских клітини. Іноді одна гонада представлена дісгенетічним яєчком, а інша - сполучною тканиною. При каріотипі XXX буває нормальне статевий розвиток і фертильність, але нерідко розвивається дисгенезия гонад- у деяких хворих атрофія яєчників відбувається не в дитинстві, а в юності.
Оскільки у хворих зазвичай немає яєчок, а якщо є одне рудиментарні яєчко, воно не виробляє ембріональних інкретів, внутрішні статеві органи розвиваються за жіночим типом, і у хворих є матка, труби. Освіта андрогенів невелика, тому зовнішні статеві органи розвиваються за жіночим типом. Лише при наявності лейдиговских клітин останні можуть виробляти достатню кількість андрогенів, що призводить до гіпертрофії клітора. У пубертатний період у хворих не наступає фемінізації і не з`являється менструацій. Якщо ж в рудиментарної гонаде розвивається пухлина (гоноцітома), що виробляє естрогени або андрогени, можуть з`явитися явища фемінізації або вірилізації.
Дозрівання гонадотропних механізмів відбувається у цих хворих нормально, і тому в пубертатному і постпубертатном віці виділення гонадотропінів сечею підвищено, і лише при розвитку гормонально активної гоноцітоми знижується.
Патогенез соматичних порушень у хворих невідомий. Виділення гормону росту підвищено, але зростання хворих низький, що передбачає внегіпофізарний механізм його затримки. Походження вад розвитку серця і нирок також неясно.
На кожні 10000 живонароджених дівчаток припадає 12 хворих з каріотипом XXX (ряд таких хворих не страждає безпліддям) і 4 страждають іншими аномаліями статевих хромосом. Серед хворих первинною аменореєю особи з хромосомними аномаліями складають 40%. Сімейні випадки захворювання трапляються рідко, так що при наявності в сім`ї однієї хворої народження другої дитини з дисгенезією гонад вкрай малоймовірно. Вік батьків не грає ролі при визначенні ймовірності появи в сім`ї хворої дисгенезією гонад.
клініка дисгенезии гонад вельми різноманітна, але в більшості випадків характеризується деякими загальними симптомами.
Ознакою захворювання у новонароджених є лімфатичний набряк тильних поверхонь стоп, гомілок, а також шиї. Через кілька місяців цей набряк проходить, а на шиї залишаються вільні складки шкіри, що йдуть майже вертикально від потиличної кістки до плечей. У 10-12 років стає помітним відставання в рості, хоча зростання все ж триває ще кілька років, але він сповільнюється і в 17-20 років припиняється. У такому віці хворі зазвичай мають зростання 130-145 см, але іноді більше. (Див. Мал. 1, 2)
Відео: Шершевского Тернера, Шерешевського Тернера, синдром Шершевского Тернера, шия сфінкса, дисгенезия гону |  | ||
Рис.1: Хвора 18 років. Відео: Гормон росту Джинтропин (ОРИГІНАЛЬНИЙ) | Рис.2: Хвора 16 років. | ||
Є порушення в будові метафізов- закриття епіфізарних щілин зазвичай не відбувається. Відзначаються якісні аномалії скелета - дифузний остеопороз, вкорочення IV метакарпальних кісток, cubitus, valgus, високе тверде небо, вдавлення в нижній частині тіла грудини і т. Д. Шия зазвичай коротка, що в поєднанні з шкірними складками надає нерідко хворим вид сфінкса (Див. рис. 3).
Часто відзначається низька лінія волосся на шиї ззаду, пігментні плями, аномалії розвитку вушних раковин, епікантус, птоз, телеангіектазії. Бувають вроджені вади серця і великих судин (незарощення овального отвору або міжшлуночкової перегородки, коарктація аорти) і пороки розвитку нирок (підковоподібна нирка, вроджена відсутність однієї нирки, аномалії мисок і сечоводів і ін.).
Хворі страждають статевим інфантилізмом - відсутні менструації, вторинне оволосіння, молочні залози, є виражена гіпоплазія зовнішніх геніталій і матки. При лапаротомії у хворих виявляються матка, труби, але на місці яєчників - лише сполучнотканинні тяжі, при серійних зрізах яких іноді виявляються недорозвинені оваріальні або тестикулярні елементи.
У багатьох випадках клінічна картина має суттєві особливості. У хворих з каріотипом XXX зазвичай нормальний ріст, в пубертатний період відбувається статеве дозрівання, менструації можуть бути регулярними, але зазвичай через кілька років зникають і настає вторинна аменорея. У таких хворих при лапаротомії яєчники мають вигляд таких старих жінок. У той же час при такому ж кариотипе XXX і навіть при каріотипі ХХХХ описано чимало хворих з нормальним статевим розвитком, що мали дітей. Особливо слід підкреслити, що у хворих з каріотипом XXX нерідко відзначається розумова відсталість, в той час як при каріотипі ХО, ХО / ХХ, ХХ1 і ін. Розумовий розвиток абсолютно нормально.
Значні зміни в клінічній картині наступають при виникненні гормонально активної пухлини рудиментарної гонади. Якщо пухлина утворює естрогени, то настає фемінізація з розвитком молочних залоз, маткові кровоотделение і т. Д. При розвитку пухлини з тестікулярних елементів, що виробляє андрогени, настає вирилизация з гіпертрофією клітора, появою росту волосся за чоловічим типом) (Див. Мал. 4) .
У ряді випадків пухлина існує багато років, і що виділяються нею андрогени абсолютно спотворюють хворих. Іноді пухлина малігнізуються, і якщо вона виникла з елементів насіннєвихканальців (семінома), то досить швидко дає метастази. У рідкісних випадках так званої «чистої» дисгенезии гонад у хворих не відзначається ніяких порушень, крім первинної недостатності гонад. Зростання хворих нормальний, соматичних аномалій не відзначається. Як видно, клінічна картина захворювання і каріотип бувають абсолютно різними. Загальним для всіх хворих є дисгенезия гонад з їх первинною недостатністю.
 |  | ||
Мал. 3: Хвора 18 років. | |||
Мал. 4: Хвора 27 років. Відео: Неінвазивний пренатальний ДНК тест Panorama | |||
З лабораторних методів дослідження важливі дані дає визначення статевогохроматину - при каріотипі ХО або XO / XY він відсутній, при каріотипі XO / XX мається на невеликому числі клітин (5-10% замість 20-40% клітин букального епітелію), при каріотипі ХХХ він буває незвично великого або незвично дрібного розміру, при каріотипі XXX відзначається подвійне хроматин. Дослідження каріотипу виробляються найчастіше в культурі клітин шкіри або лейкоцитів периферичної крові, а також в пунктаті кісткового мозку.
Відео: Sindrome de Turner (TS) (Falta de Cromosoma X) 2/2
Синдром, що нагадує дисгенез гонад у жінок, описаний у хлопчиків. Такі хворі низького зросту, зі складками шкіри на шиї, нерідко з аномаліями скелета і внутрішніх органів, зазвичай з крипторхізм. Гістологічно в яєчках відзначалася гіпоплазія насіннєвихканальців з різким порушенням сперматогенного елементів, а число лейдиговских клітин нормальне, знижений або підвищений. У всіх хворих був відсутній статевий хроматин, а каріотип був XY.
Діагноз і диференційний діагноз
Постановка діагнозу неважка лише в типових випадках. Від хворих на гіпофізарний нанізм таких хворих відрізняє більш високий зріст, значно менш виражена затримка окостеніння, відсутність явищ гіпотіреоза- вкрай важливі відсутність або зміна форми і частоти тілець статевого хроматину, а також виявлення в сечі великої кількості гонадотропінів (зазвичай вище 80-100 мг на добу ). При малосимптомних формах, коли у хворих зростання в межах норми і немає соматичних аномалій, досить важкий диференціальний діагноз з іншими формами первинної недостатності яєчників. У таких випадках важливо визначення статевогохроматину і каріотипу. При цьому слід врахувати, що для захворювання є характерним не який-небудь певний каріотип, а аномалії статевих хромосом вельми різного характеру.
У випадках, коли у хворих з`являється фемінізація за наявності точного діагнозу дисгенезии гонад, слід думати про пухлину гонади. Діагноз встановлюється тільки при операції.
Дуже складний діагноз в разі пухлини з тестікулярних елементів, що виробляє андрогени. Такі хворі можуть зовні дуже нагадувати хворих вродженої гіперплазією кори надниркових залоз. Правильний діагноз може бути встановлений на підставі нормального або злегка підвищеного виділення сечею 17-кетостероїдів, а також відсутність статевого хроматину. У цих випадках для уточнення діагнозу показана лапаротомія. У випадках зростання менше 145 см при відкритих епіфізарних щілинах можна спробувати прискорити зростання за допомогою анаболічних стероїдів, найкраще метандростенолона (дианабол) або дюраболина (нандролон), по 15 мг на тиждень. Однак слід врахувати, що анаболічні стероїди прискорюють ріст далеко не у всіх хворих і лише в невеликому ступені. Лікування ними показано хворим, у яких перший рік застосування анаболіків показав їх ефективність. В інших випадках хворим показано застосування естрогенів, що викликають фемінізацію. Таке лікування, звичайно, лише симптоматичне, але надає на хворих дуже сприятливий вплив, покращуючи їх психічний стан, полегшуючи статеве життя і т. Д. Зазвичай застосовують естрогени в дозі 10 000 ОД щодня або через день протягом 2-3 місяців безперервно для розвитку статевих органів, після чого переходять до введення естрогенів в зазначеній дозі циклами по 20 днів. Через кілька днів після припинення введення естрогену у хворих виникає маточне кровоотделение, і через 5 днів після його початку знову починають введення естрогенів. Можна проводити також циклічне введення естрогенів і прогестинів. Застосування гонадотропінів хворим дисгенезією гонад не показано через їхню неефективність.
При підозрі на розвиток пухлини гонади показана лапаротомія з ревізією малого таза. У випадках, коли виявляється пухлина, вона повинна бути вилучена. Крім того, при операції слід для профілактики розвитку пухлини видалити і рудименти гонад. Якщо пухлина протікала з гіперандрогенією, хворим показана ампутація клітора і косметичні заходи епіляції. У найближчі після операції дні можна вже приступити до лікування естрогенами.
