Недостатність передньої долі гіпофіза, що виникла в дитячому віці. Гіпофізарний нанізм, гипофизарная мікросомія
При виявленні патологічного процесу, що викликав недостатність передньої долі гіпофіза, наприклад пухлини, необхідно провести лікування основного захворювання - променеву терапію або хірургічне видалення пухлини.
Хворі повинні отримувати повноцінне харчування, причому особливу увагу треба звернути на наявність в дієті достатньої кількості повноцінних білків і вітамінів.
Основним видом патогенетичної терапії гіпофізарної карликовості є лікування гормоном росту, отриманим з гіпофізів приматів (гормон росту з гіпофізів домашніх тварин неефективний через наявність видової специфічності соматотропінів). Після першого повідомлення про застосування людського гормону росту для лікування гіпофізарної карликовості був опублікований ряд спостережень, що показали ефективність людського соматотропного гормону в стимуляції росту гіпофізарних карликів. Гормон росту застосовували в дозі 2,5 мг на добу або 5 мг 1-2 рази на тиждень або 2 мг на 1 м поверхні тіла на добу. У хворих спостерігалася затримка азоту, іонів натрію, калію і фосфору, зниження рівня сечовини в плазмі, підвищення а-аміно-азоту плазми і зниження екскреції креатиніну. Діабетогенное дію гормону зростання не отмечалось- порушення толерантності до вуглеводів, що спостерігалося на початку лікування у однієї хворої Escamilla та інших, при продовженні терапії зникло. Інтенсивність зростання була максимальною в перший рік лікування. Одна хвора Escamilla і ін. Виросла за перший рік на 11 см, а в подальшому зростання уповільнювався.
У двох гіпофізарних карликів, у яких соматотропин не викликав посилення зростання вже на початку лікування, в крові були виявлені антитіла до препарату гормону росту. У одного з хворих, у якого гормон росту спочатку чинив ефект, але інтенсивність росту поступово знижувалася протягом 2 років лікування, прискорення зростання було досягнуто підвищенням дози препарату, у іншого такого хворого ефективність терапії відновилася після шестимісячного інтервалу в лікуванні.
Застосування гормону росту у негіпофізарних карликів мало ефективно, хоча спостерігали деяке прискорення зростання при введенні цього препарату хворий синдромом Шерешевського - Тернера.
В даний час препарати гормону росту приматів мало доступні для широкого клінічного застосування. Тому для лікування гіпофізарних карликів застосовуються інші гормональні препарати, що володіють анаболічним дією.
Після того, як були отримані активні препарати андрогенів і було встановлено їх анаболізму, вони знайшли застосування в лікуванні затримок зростання і, зокрема, гіпофізарний нанізм.
Однак вирилизирующей дію активних андрогенів і прискорення диференціації скелета, наступаючі під їх впливом, обмежують можливості застосування цих препаратів.
Значно більш ефективними щодо стимуляції росту, ніж андрогенні препарати, є синтетичні анаболічні стероїди, які мають малим варілізірующім дією або позбавлені його, - метиландростендіол, андростендиол-дипропіонат, метандростенолон, дураболин.
Метиландростендіол призначається сублінгвально по 10-25 мг на добу курсами по 4-6 тижнів з інтервалами в 2-3 тижні. Рекомендується підбирати добову дозу метиландростендіол в залежності від ваги хворих - по 1-1,5 мг / кг на добу. Вирилизирующей ефект метиландростендіол виражений слабо, хоча при лікуванні їм іноді відзначається невелике збільшення статевого члена у хлопчиків і гіпертрофія клітора у дівчаток. Істотного прискорення диференціації скелета при лікуванні метиландростендіол не відзначається. Найбільше прискорення зростання при лікуванні метиландростендіол відбувається в перший рік лікування, в подальшому інтенсивність росту знижується. При диференціюванні скелета ( «кістковому віці»), відповідному 16 років, ріст припиняється або робиться дуже повільним. Препарат для парентерального введення - андростендиол-дипропіонат - вводиться внутрішньом`язово в 5% олійному розчині по 1 мл 2 рази на тиждень.
Метандростенолон володіє більш вираженим анаболічним дією, ніж метиландростендіол, і надає менший вирилизирующей ефект. Метандростенолон призначається дітям до 2 років в дозі 0,1 мг / кг на добу, від 2 до 5 років - по 2 ліг на добу, від 5 до 14 років - по 5 мг на добу. Лікування проводиться курсами по 4 тижні з інтервалами в терапії в 4-6 тижнів.
Як метиландростендіол, так і метандростенолон можуть викликати порушення відтоку жовчі з печінкових проток і порушення деяких функцій печінки. Тому застосування цих препаратів протипоказано при паренхіматозних захворюваннях печінки.
Найбільш активним анаболічним стероїдів, що володіє найменшим вірілізірующім дією, є дураболин (нортестостерон-фенилпропионат). Він призначається внутрішньом`язово 1 раз на тиждень з розрахунку 1 мг / кг на місяць. Дураболин володіє меншим гепатотоксическим дією, ніж інші анаболічні стероїди, проте застосування його при гострих захворюваннях печінки не рекомендується.
Використання анаболічного дії інсуліну, яка знаходилася раніше широке застосування при лікуванні гіпофізарних карликів, з введенням в практику анаболічних стероїдів, робиться все менш доцільним. При лікуванні інсуліном гіпофізарних карликів треба враховувати, що багато з них мають підвищену чутливість до цукрознижуючих дії інсуліну. Тому починати лікування треба з призначення дуже малих доз інсуліну - 1-2 ОД, забезпечуючи прийом вуглеводної їжі до моменту початку і в розпал дії інсуліну (через 1 год і через 3,5 год) - доза інсуліну поступово підвищується. Надаючи безсумнівну анаболізму і стимулюючи зростання, інсулін в той же час сприяє небажаному відкладенню жиру.
Лікування тиреоїдином показано хворим гіпофізарної карликовостью при наявності у них навіть невеликих симптомів гіпотиреозу, зокрема гіперхолестеринемії. Хоча гіпофізарні карлики менш чутливі до дії тиреоидина, ніж дорослі хворі з недостатністю передньої долі гіпофіза, і у них не спостерігається розвитку гострої недостатності кори надниркових залоз при прийомі тиреоїдних препаратів, лікування доцільно починати з малих доз препаратів - 0,001 0,005 два рази в день з поступовим підвищенням дози через кожні 10- 14 днів і доведенням її до індивідуально необхідної дози. Лікування тиреоїдином слід проводити в комбінації з анаболічними стероїдами. У хворих з нормально функціонуючою щитовидною залозою не відзначалося переваг лікування метиландростендіол в комбінації з тиреоїдином в порівнянні з лікуванням тільки метиландростендіол.
Призначення на гіпофізарний карликам кортизону або інших гликокортикоидов показано тільки при наявності у них ознак недостатності кори надниркових залоз - спонтанних гіпоглікемії, схильності до судинного колапсу. Необхідно враховувати, що глікокортикоїди можуть уповільнювати ріст дітей, надаючи антагоністичну дію по відношенню до гормону росту.
Гормональне лікування гіпофізарної карликовості має починатися відразу після встановлення діагнозу. Ефективність терапії у хворих старшого віку, мабуть, знижується. Зазначалося відсутність ефекту від лікування метиландростендіол у 7 хворих старше 18 років, не дивлячись на наявність у них відкритих епіфізарних зон зростання. Однак ми спостерігали збільшення зростання на 18 см у гіпофізарної карлиці, у якій лікування анаболічними стероїдами, інсуліном і малими дозами тиреоидина було розпочато в 30-річному віці. Це дає підставу рекомендувати намагатися проводити лікування і у хворих старшого віку.
Завданням гормонального лікування у гіпофізарних карликів є стимуляція зростання. Незважаючи на наявність гіпогонадизму у цих хворих, стимуляція статевого розвитку у них недоцільна, так як воно призводить до прискорення дозрівання скелета, зменшує подальші перспективи зростання, а також може призвести до психологічних конфліктів (як і у карликів іншої природи). Тому у карликів, у яких не вдалося домогтися збільшення зростання до ступеня, що наближається до нижніх варіантів норми, переважно утриматися від застосування препаратів гонадотропних гормонів або статевих гормонів. При наявності пухлинного процесу, що призвів до недостатності передньої долі гіпофіза, прогноз визначається динамікою і напрямком росту пухлини.
У минулі роки хворі гіпофізарної карликовостью, у яких не виявлявся патологічний процес в діенцефало-гіпофізарної області, який призвів до розвитку захворювання, часто гинули в молодому віці від гострих інфекцій, опірність до яких у них різко знижена, мабуть, у зв`язку з явною або прихованої недостатністю надниркових залоз. Однак спостерігалися і випадки довголіття у карликів. В даний час наявні можливості замісної терапії значно покращують прогноз щодо тривалості життя.
Прогноз щодо стимуляції росту залишається мало сприятливим. Хоча у більшості гіпофізарних карликів при тривалому лікуванні можна досягти збільшення зростання на 10-30 см, зростання їх все ж, як правило, не досягає нормального. Цю обставину необхідно враховувати при вихованні дитини з гіпофізарної карликовостью і виборі його професії.
При експертних висновках МСЕК, незалежно від пристосування хворого до того чи іншого виду трудової діяльності, необхідно враховувати, що малий зріст у гіпофізарних карликів є нерідко лише одним із проявів недостатності передньої долі гіпофіза, і наявність явної або прихованої недостатності щитовидної залози і кори надниркових залоз є додатковим підставою для обмеження працездатності.
