Андрогени-продукують пухлини кори надниркових залоз
Гормонально активні пухлини кори надниркових залоз можуть виробляти в надмірній кількості кортизол або альдостерон, або андрогени. У першому випадку розвивається синдром Іценко - Кушинга, у другому - первинний альдостеронизм (синдром Конна). До андрогени-продукують пухлин кори надниркових залоз відносяться ті пухлини, які секретують в підвищеній кількості головним чином або винятково стероїди, які мають андрогенну дію.
Зміст
Патологічна анатомія
Андростеромах - пухлини, що виробляють андрогени, бувають доброякісними і злоякісними. Доброякісні андростеромах побудовані в основному з темних клітин, іноді утворюють тяжістие структури, що нагадують сітчасту зону кори надниркових залоз. Клітини і їх ядра відрізняються великим поліморфізмом. Більшість ядер гіперхромні, але зустрічаються і великі світлі ядра. Липоидов в тканини пухлини мало, зустрічаються грудочки вапна.
Злоякісні андростеромах побудовані з клітинних елементів, близьких тим, з яких складаються відповідні доброякісні пухлини, але відрізняються великим поліморфізмом ядер, великою кількістю багатоядерних гігантських клітин, наявністю некрозів і крововиливів, інфільтруючим зростанням. Мітози зустрічаються рідко, часто зустрічаються фігури амітотіческого ділення клітин. Злоякісні пухлини укладені в соединительнотканную капсулу, але місцями спостерігається проростання капсули пухлинними клітинами і вростання їх в навколишні органи, найчастіше в нирки- спостерігається також проростання нижньої порожнистої вени. Злоякісні пухлини метастазують в печінку, нирки, легені, кістки, лімфатичні вузли, другий наднирник, очеревину, мозок і інші органи.
клінічна картина
При вірілізірующіх пухлинах кори надниркових залоз визначається специфічним гормональним дією стероїдів, що володіють гормональною активністю, які в надмірній кількості виробляються клітинами пухлини.
При розвитку пухлини в дитячому віці у дівчаток відзначається швидке зростання і прискорене дозрівання скелета, розвиток мускулатури, поява acne, рослинності на тілі, огрубіння голосу, гіпертрофія клітора. У хлопчиків спостерігається картина передчасного статевого дозрівання по ізосексуальним типу, проте яєчка залишаються атрофічною. Як у хлопчиків, так і у дівчаток прискорюється фізичний розвиток і дозрівання скелета. Психічне розвиток дитини зазвичай відповідає його істинному віку.
У жінок при розвитку андрогени-продукує пухлини кори надниркових залоз спостерігається дефемінізація - менструації робляться рідкісними і мізерними, а потім настає аменорея, молочні залози атрофуються. Розміри матки зменшуються, клітор гіпертрофується. Поряд з цим з`являються чоловічі вторинні статеві ознаки - рослинність на обличчі і на тілі, вугри на ліце- може мати місце облисіння голови за чоловічим типом. Голос робиться низьким. М`язи гіпертрофуються, м`язова сила підвищується. Риси обличчя грубіють, омужествляются. Внаслідок розвитку мускулатури і перерозподілу відкладення жиру в підшкірній клітковині, а також у зв`язку з атрофією молочних залоз змінюються контури тіла - статура наближається до чоловічого.
У дорослих чоловіків клінічні ознаки андрогени-продукує пухлини кори надниркових залоз важко уловлюються. В окремих випадках ці пухлини у чоловіків проходять під виглядом гормонально неактивних пухлин надниркових залоз і, можливо, навіть під виглядом неправильно трактували пухлин нирки.
З огляду на те, що при пухлинах кори надниркових залоз, які продукують переважно андрогени, нерідко має місце в більшій чи меншій мірі підвищення продукції інших гормонів кори надниркових залоз, у деяких хворих, поряд з вірилізацією, спостерігаються й інші ознаки гіперкортицизму.
гормональні дослідження
При гормональному дослідженні найбільш характерною ознакою андрогени-продукує пухлини кори надниркових залоз є підвищене виділення сечею 17-кетостероїдів, іноді помірне - до 50-60 мг / 24 год, іноді - дуже значне - до декількох сотень і навіть до 1000 мг / 24 год. При фракціонуванні 17-кетостероїдів можна відзначити ізольоване підвищення виділення бета-фракції, яка має надниркової походження. Особливе значення має підвищення продукції одного з кетостероидов - дегідроепіандростерона, яке особливо властиво андрогени-продукують пухлин кори надниркових залоз.
Поряд з цим, у випадках, коли клітини пухлини виробляють в надмірній кількості не тільки стероїди, які мають андрогенної активністю, а в тій чи іншій мірі і інші кортикостероїди, може мати місце підвищений вміст в крові і виділення сечею 17-гідроксикортикостероїдів і зокрема кортизолу.
У деяких хворих спостерігається підвищене виділення сечею естрогенів. З огляду на, що естрогени виробляються в наднирниках тими ж клітинами, що і 17-кетостероїдів і продукція їх залозами підвищується при стимуляції наднирників адренокортикотропним гормоном, можна припускати, що підвищене виділення естрогенів у цих хворих пов`язано з підвищеною їх виробленням клітинами пухлини.
У ряді випадків значно підвищується виділення сечею прегнандиола.
Діагноз і диференційний діагноз
Діагноз андрогени-продукують пухлин кори надниркових залоз грунтується в першу чергу на характерній клінічній картині - появі ознак вірилізації у дівчаток і жінок, які не мали до початку захворювання порушень з боку статевої системи, і передчасному статевому розвитку у хлопчиків, що супроводжується атрофією тестикул. Найбільш істотним лабораторним ознакою андрогени-продукує пухлини кори надниркових залоз є підвищення виділення сечею 17-кетостероїдів і спеціально дегідроепіандростерона.
Відео: Олена Малишева. адреногенітальний синдром
Суттєве значення в діагностиці пухлин кори надниркових залоз мають функціональні проби, зокрема кортизоновая або преднизолоновая. Пухлини кори надниркових залоз зазвичай мають відому «автономністю» - їх функція не перебуває під регулюючим впливом адренокортикотропного гормону гіпофіза. Внаслідок цього придушення адренокортикотропної функції гіпофіза глікокортикоїди не приводить до зменшення продукції стероїдів клітинами пухлини, і виділення 17-кетостероїдів сечею після введення хворому гликокортикоидов істотно не знижується. Необхідно відзначити, що в літературі є окремі описи випадків, коли секреція кортикостероїдів у хворих з доброякісними і навіть злоякісними пухлинами перебувала в відомій залежності від гіпофізарної регуляції.
При диференціальної діагностики пухлин кори надниркових залоз може бути використана і проба з введенням АКТГ. У хворих з пухлинами після введення АКТГ виділення 17-кетостероїдів не змінюється, в той час як у хворих з гіперплазією кори надниркових залоз збільшується.
Важливим діагностичним методом, що дозволяє не тільки встановити наявність пухлини кори надниркових залоз, а й уточнити її локалізацію, є рентгенівське дослідження. Рентгенівські знімки області нирок і надниркових залоз виробляються після введення газу в клітковину, що оточує ці органи. Газ можна вводити як безпосередньо в околопочечную клітковину, так і в забрюшинную клітковину пресакральном проколом. Останній метод введення газу краще, так як при ньому газ потрапляє в область обох нирок. На тлі введеного газу контурируются нирки і наднирники і може бути виявлена пухлина.
 |
На малюнку: Оксісупраренорентгенограмма гормонально активної пухлини лівого наднирника. Ліва нирка відтіснена назовні і вниз. |
Ефективність методу підвищується при використанні крім звичайних оглядових знімків томограм.
Це дослідження доцільно поєднувати з екскреторної урографія або ретроградної пієлографією, що дозволяють виявити деякі непрямі ознаки пухлини надниркових залоз, зокрема зміщення або деформацію нирок.
Цей метод дослідження безпечний. При використанні в якості контурируется газу не повітря, а кисню або вуглекислого газу і введенні його через пресакральном прокол небезпека повітряної емболії практично відсутня.
Однак за допомогою рентгенівського дослідження вдається достовірно встановити наявність тільки щодо великих пухлин, і, за даними деяких авторів, частота виявлення пухлини за допомогою оксісупрарентгенографіі не перевищує 50%. Непрямі дані про наявність пухлини, якщо вона не контурируется, можна отримати на підставі виявлення зміщення нирок.
Наведені методи дослідження спрямовані в основному на диференціальну діагностику пухлин кори надниркових залоз та інших вирильного синдрому, пов`язаних з патологією надниркових залоз, зокрема вродженої вирилизирующей гіперплазії кори надниркових залоз. Поряд з цим, вирилизирующей пухлини кори надниркових залоз необхідно диференціювати з вірилізацією, пов`язаної із захворюванням статевих залоз.
У хворих з андрогени-продукують пухлинами яєчників - арренобластоме (або андробластома), ліпідоклеточнимі пухлинами може розвиватися вірільний синдром, клінічно важко відмітний від адрено-генітального синдрому, зокрема від синдрому, що розвивається у хворих вирилизирующей пухлинами кори надниркових залоз. Диференціальний діагноз цих захворювань грунтується на даних фізикального дослідження - виявлення пухлини яєчника при гінекологічному обстеженні або пухлини надниркової при оксісупрарентгенографіі, а також на даних гормонального дослідження. При аренобластомах яєчників виділення 17-кетостероїдів може бути нормальним або помірно повишенним- підвищення виділення 17-кетостероїдів при цьому не відповідає ступеню вірилізації. Можливо, це пов`язано з тим, що вирилизация у хворих аренобластомой пов`язана не стільки з виробленням клітинами пухлини 17-кетостероїдів, скільки з виробленням тестостерону, який виявляється в тканини пухлини. Підвищення ж кількості тестостерону мало впливає на виділення 17-кетостероїдів. Певне значення може мати фракціонування 17-кетостероїдів. Якщо при пухлинах кори надниркових залоз зазвичай спостерігається значне підвищення виділення дегідроепіандростерона, то при аренобластомах підвищується переважно виділення андростерона і в меншій мірі етіохоланолону.
У хворих ліпідоклеточнимі вирилизирующей пухлинамияєчників виділення 17-кетостероїдів може бути як нормальним, так і значно підвищеним і таке дослідження не може служити цілям диференціальної діагностики цього рідкісного захворювання і вірілізірующіх пухлин кори надниркових залоз.
При склерокістозних яєчниках вирилизация рідко буває настільки вираженою, щоб виникла необхідність в диференціальному діагнозі між цим захворюванням і вирилизирующей пухлиною кори надниркових залоз.
Необхідно мати на увазі, що склерокістозних яєчники можуть розвиватися у хворих вірилізму надпочечникового походження. Сумарне виділення 17-кетостероїдів у хворих склерокістозних яєчниками зазвичай буває нормальним або незначно вище норми (на відміну від хворих з пухлинами кори надниркових залоз). При фракційному поділі 17-кетостероїдів у хворих склерокістозних яєчниками відзначається підвищення виділення андростерона і етіохоланолону, а не дегідроепіандростерона, як у хворих з вирилизирующей пухлинами кори надниркових залоз.
У хлопчиків необхідно проводити диференційний діагноз між передчасним статевим дозріванням, пов`язаних з патологією центральної нервової системи, зокрема пухлинами в області епіфіза, і андрогени-продукує пухлиною надниркових залоз. При передчасному статевому дозріванні центрального генезу паралельно з іншими ознаками омужествления має місце і зростання тестикул, поява сперматогенезу. Така форма «істинного» передчасного статевого дозрівання спостерігається і у деяких хворих вродженої вирилизирующей гіперплазію кори надниркових залоз, але при пухлинах кори надниркових залоз при значному розвитку зовнішніх статевих органів насінники зазвичай атрофічний. Виділення 17-кетостероїдів у хлопчиків з передчасним статевим дозріванням центрального генезу може бути підвищено до рівня, відповідного виділенню їх у дорослого чоловіка, але не досягає високого ступеня, властивої хворим з пухлинами кори надниркових залоз. Має значення виявлення патологічного процесу в мозку - наявність симптомів підвищення внутрішньочерепного тиску, осередкової нервової симптоматики і т. П., Який може бути причиною передчасного статевого дозрівання.
Диференціальний діагноз передчасного статевого дозрівання у зв`язку з пухлиною яєчок грунтується на виявленні в останньому випадку пальпируемой пухлини. Підвищення виділення 17-кетостероїдів при пухлини яєчок менше, ніж при пухлини надниркових залоз.
лікування
Лікування вірілізірующіх пухлин кори надниркових залоз хірургічне. У разі, коли клітини пухлини вибірково виробляють в надмірній кількості тільки стероїди, які мають андрогенну дію, а продукція гликокортикоидов нормальна, гальмування адренокортикотропної функції гіпофіза і пов`язаної з цим атрофії другого наднирника не настає. При цьому відсутня небезпека гипокортицизма в післяопераційному періоді. Однак як клінічно, так і при гормональному обстеженні далеко не завжди можна виключити у хворих вирилизирующей пухлинами кори надниркових залоз відому ступінь підвищення продукції кортизола. Тому більш безпечно оперативне втручання з приводу вірілізірующіх пухлин кори надниркових залоз проводити на тлі лікування кортізолом, так як це рекомендується при операціях з приводу пухлин кори надниркових залоз, що протікають з синдромом Іценко- Кушинга. Дози стероїдних препаратів при цьому можуть бути дещо меншими. Після операції дози кортикостероїдів поступово знижуються. Швидкість скасування препаратів визначається наявністю або відсутністю симптомів недостатності кори надниркових залоз.
