Лікування вродженої гіперплазії кори надниркових залоз
Лікування вродженої вирилизирующей гіперплазії кори надниркових залоз грунтується на заміщення наявного дефекту освіти кортизолу вводяться ззовні кортізолом, кортизоном або їх синтетичними аналогами. Глікокортикоїди надають гальмівну дію на виділення АКТГ гіпофізом. Припинення надлишкової стимуляції наднирників призводить до того, що продукція 17-кетостероїдів зменшується до нормального рівня.
Лікування повинно проводитися під контролем виділення 17-кетостероїдів, добова екскреція яких повинна утримуватися в межах нижніх варіантів вікової норми.
Wilkins рекомендує застосовувати для лікування вірільной форми вродженої вирилизирующей гіперплазії кори надниркових залоз внутрішньом`язовіін`єкції кортизону. Лікування починається з порівняно великих доз кортизону, що надають переважна дію на адренокортикотропну функцію гіпофіза. Для дітей молодше двох років ця доза дорівнює 25 мг на добу, для більш старших дітей і для дорослих - 50-100 мг на добу. Після 5-10 днів введення такої дози виділення 17-кетостероїдів зазвичай знижується до нормального або субнормального рівня, і кількість введеного кортизону знижується до підтримуючих доз. При цьому можна не зменшувати кількість кортизону в кожній окремій ін`єкції, а робити ін`єкції більш рідко - один раз в 3-4 дня. У дітей до року зазвичай виявляється достатнім вводити кортизон внутрішньом`язово по 25 мг один раз на три дні або 37,5 мг один раз на чотири дні. У більш старших дітей підтримуюча доза кортизону становить 75 мг 1 раз на 3 дні або 100 мг 1 раз на 4 дні і підбирається індивідуально в залежності від добової екскреції 17-кетостероїдів.
При пероральному застосуванні кортизону він дається дрібними порціями 3-4 рази на добу, і для досягнення ефекту зазвичай потрібні дози в 2-4 рази більше, ніж при внутрішньом`язовому застосуванні препарату.
Підтримуючі дози кортизону приблизно рівні дозам, які зазвичай застосовуються в якості замісної терапії у хворих на хронічну недостатністю кори надниркових залоз, і відповідають за своєю глікокортікоідной активності кортизолу, що секретується за добу корою наднирників здорових людей в фізіологічних умовах.
В умовах стресу - при фізичних або психічних травмах, операціях або інфекціях, коли потреба організму в глікокортикоїди підвищується, необхідно враховувати, що власні наднирники хворого не здатні реагувати на ситуацію, що склалася підвищенням продукції кортикостероїдів. Доза кортизону повинна бути швидко збільшена до 50-150 мг на добу (внутрішньом`язово), до внутрім`язовим ін`єкціям може бути додано введення кортизону всередину, а в деяких випадках може знадобитися внутрішньовенне введення препаратів гідрокортизону або преднізолону. В подальшому доза кортизону знову поступово знижується.
Якщо у дітей молодшого віку, з огляду на можливість прояву у них недостатності мінералокортикоїдної функції надниркових залоз, навіть при вірільной формі захворювання, кортизон є оптимальним препаратом для лікування вродженої вирилизирующей гіперплазії кори надниркових залоз, то у дітей старшого віку і у дорослих може бути з успіхом застосований преднізолон всередину. Початкова доза преднізолону - 20 мг на добу - зазвичай швидко знижує виділення 17-кетостероїдів до нормального рівня, і вже через 5-7 днів вдається почати знижувати дозу препарату, переходячи до підтримуючих доз, зазвичай становить 7,5-12,5 мг на добу .
З огляду на той факт, що препарати гликокортикоидов при вродженої вирилизирующей гіперплазії кори надниркових залоз даються в фізіологічних дозах, дія кортизону, пов`язане з його мінералокортикоїдної активності, не чинить негативного впливу на організм, і менша мінералокортикоїдної активність преднізолону не дає йому переваг перед кортизоном.
Не мають переваг також і більш активні глікокортікоідние препарати, як триамсинолон і дексаметазон. При лікуванні тріамсінолона спостерігалися ускладнення: генералізований гіпертрихоз, психози, набряк соска зорового нерва. При застосуванні дексаметазону спостерігалися випадки появи симптомів гіперкортицизму.
Гормональна терапія вродженої вирилизирующей гіперплазії кори надниркових залоз повинна починатися в максимально ранньому віці - як тільки встановлено діагноз. При своєчасному початку терапії можна забезпечити нормальний фізичний розвиток і своєчасне правильне статевий розвиток у осіб обох статей.
У хлопчиків, як і у дівчаток, лікування також має починатися в максимально ранньому віці. Завданням терапії в цьому випадку є запобігання або припинення передчасного статевого дозрівання, раннього окостеніння епіфізарних хрящів і припинення росту.
Якщо лікування своєчасно не розпочато, у осіб жіночої статі воно може бути зроблено з метою фемінізації і в більш пізньому віці. Максимальний вік, в якому лікування було розпочато - 49 років.
При початку лікування у дівчаток старшого віку і у жінок, у яких стать при народженні був визначений неправильно як чоловічий, слід враховувати психологічні труднощі, які можуть виникнути в зв`язку з розвитком вторинних жіночих статевих ознак.
У хлопчиків після зрощення епіфізів, коли подальше зростання тіла неможливий, відсутня необхідність в призначенні стероїдної терапії. Лікування в цих випадках може знадобитися в більш пізньому віці у дорослих чоловіків в тих випадках, коли яєчка у них залишаються атрофічною і відсутній сперматогенез. У цих випадках лікування кортизоном може привести до усунення стерильності.
Лікування підтримують дозами кортизону або преднізолону у хлопчиків має проводитися до закінчення періоду статевого дозрівання, а у осіб жіночої статі - необмежено довго.
У дівчаток з аномаліями розвитку статевих органів - гіпертрофією клітора і наявністю урогенітального синуса, поряд з гормональною терапією, повинно проводитися хірургічне лікування - кліторектомія і розсічення губомошоночного отвори - відкриття входу в піхву. Видалення клітора не позбавляє хворих в більш пізньому віці статевого почуття. Усунення дефекту розвитку статевих органів хірургічним шляхом бажано проводити в ранньому дитячому віці, проте якщо діагноз поставлений пізно, операція може бути проведена і у більш старших дівчаток і жінок.
У хворих, у яких більш легкі форми порушення функції надниркових залоз, що протікають по типу вродженої вирилизирующей гіперплазії кори надниркових залоз, виявилися в послепубертатном періоді порушеннями менструального циклу, розвитком гипертрихоза і стерильністю, лікування починається при появі відповідних симптомів.
Якщо лікування розпочато до восьмирічного віку, коли ступінь окостеніння кістяка відповідає не більше ніж 11 -12 років, діти розвиваються нормально. При початку лікування пізніше восьми років, при кістковому віці, відповідному 13-14років, у дівчаток одночасно зі зменшенням ознак маскулінізації швидко починається розвиток молочних залоз і поява інших ознак фемінізації. Вже через кілька місяців можуть з`явитися менструації і встановитися менструальний цикл з овуляцією - відбувається передчасний статевий розвиток за ізосексуальним типу.
У дівчаток старшого віку і у жінок також в найближчі місяці після початку терапії з`являються більш-менш виражені ознаки фемінізації - змінюються контури тіла за рахунок перерозподілу підшкірної жирової клітковини за жіночим типом, більш жіночними робляться риси обличчя, зникають вугри. Розвиваються молочні залози, які у жінок, які почали лікування в пізньому віці, все ж залишаються частіше малими.
На малюнку: Вроджена вірілізірующая гіперплазія кори надниркових залоз. Хворий проведено курс терапії, після 6 місяців лікування преднізолоном відзначається розвиток молочних залоз.
У частини хворих встановлюється овуляторний менструальний цикл, описуються випадки вагітності і народження здорових дітей. Однак частіше, навіть при настанні вагітності у таких хворих, вона закінчується самовільним викиднем на 3-4-му місяці. У деяких хворих з вираженою вродженою вирилизирующей гіперплазію кори надниркових залоз, у яких лікування було розпочато у віці близько 30 років, незважаючи на значний ступінь фемінізації, овуляторний менструальний цикл не встановлюється і можуть з`явитися ациклічні маткові кровотечі. У таких випадках показано циклічне застосування естрогену і прогестерону або одного прогестерону, як при дисфункціональних маткових кровотечах іншого походження.
У більшості хворих, у яких в результаті лікування встановлюється менструальний цикл, менструації залишаються регулярними, поки вони приймають кортикостероїди в дозах, достатніх для підтримки екскреції 17-кетостероїдів на нормальному рівні. При зниженні доз менструальний цикл порушується. Однак ми спостерігали хвору 19 років, у якої менструації вперше з`явилися після короткочасного лікування кортизоном. Надалі, після припинення лікування, коли виділення 17-кетостероїдів знову значно підвищився і перевищило вихідний рівень, періодичні маткові кровотечі у неї тривали протягом кількох місяців.
Симптомом, гірше за інших піддається зворотному розвитку при лікуванні кортизоном як у дітей, так і у дорослих, є гіпертрихоз.
При лікуванні вродженої вирилизирующей гіперплазії кори надниркових залоз з синдромом втрати солі в легких випадках буває досить поєднувати лікування кортизоном з додатковим прийомом солі. Ефект кортизону при цьому пов`язаний з його помірним мінералокортикоїдною дією і, можливо, з гальмуванням вироблення залозами якихось ненормальних стероїдів, що сприяють виділенню натрію.
У більш важких випадках, поряд з введенням кортизону, виявляється необхідним введення препарату, що володіє мінералокортикоїдної активності, -дезоксікортікостерона. Зазвичай у дітей до року виявляється достатнім введення 1,5-2 мг дезоксікортікостеронацетата в олійному розчині 1 раз в 3-4 дня. Wilkins рекомендує підшкірну імплантацію 2-5 таблеток дезоксикортикостерона по 125 мг кожна, дія яких зберігається протягом 9-12 місяців. У разі вираженого зневоднення, гіпотонії, блювоти та інших ознак недостатності кори надниркових залоз необхідно термінове введення розчину кухонної солі парентерально - 500-1000 мл фізіологічного розчину крапельно протягом доби.
У дітей з синдромом втрати солі, що знаходяться на стероїдної терапії, небезпека надниркової недостатності в умовах стресу більше, ніж у хворих вирилизирующей формою вродженої вирилизирующей гіперплазії кори надниркових залоз без ознак порушення сольового обміну. Тому в разі травми, інфекції і т. П. Доза кортизону у них повинна бути швидко збільшена. Для більшої швидкості дії препарату додаткову кількість кортизону рекомендується вводити перорально в таблетках. Може виявитися необхідним внутрішньовенне введення розчинних препаратів гідрокортизону або преднізолону.
У дітей, у яких на першому році життя був синдром втрати солі, в більш старшому віці зазвичай зникає необхідність в додатковому прийомі солі або введенні мінералокортикоїдів, і вони робляться стійкими до інфекції і травм не в меншій мірі, ніж хворі вірільной формою. Однак описуються випадки загибелі таких дітей від надниркової недостатності і в більш старшому віці. Тому спостереження за дітьми, які перенесли в ранньому дитинстві синдром втрати солі, і в подальшому житті має бути особливо ретельним, а в умовах стресу треба мати на увазі можливість виникнення необхідності в посиленні стероїдної терапії.
При гіпертензивною формі вродженої вирилизирующей гіперплазії кори надниркових залоз гальмування адренокортикотропної функції гіпофіза кортизоном або преднізолоном призводить до зменшення продукції залозами не тільки 17-кетостероїдів, що надають андрогенну дію, але і дезоксикортикостерону. Тому при лікуванні кортизоном в тих же дозах, що при простій вірільной формі захворювання, поряд зі зменшенням явищ вірилізації, знижується і артеріальний тиск.
