healthukr.ru

Лікування синдрому іценко-кушинга

лікування

При синдромі Іценко - Кушинга, викликаному гіперплазію кори надниркових залоз, основними методами лікування є рентгенотерапія (опромінення гіпоталамо-гіпофізарної області) з подальшим видаленням одного наднирника, а також тотальне або субтотальної видалення обох наднирників. При наявності пухлини кори надниркової залози проводиться видалення відповідного надниркової залози.

Рентгенотерапія з подальшим видаленням одного наднирника

Підставою для рентгенівського опромінення гіпоталамо-гіпофізарної області є наявність у більшості хворих гіперплазії і гіперфункції базофільних клітин, аденогипофиза, які продукують АКТГ. Зазвичай на курс призначається 5000- 6000 р, по 100 р щодня з трьох полів (двох скроневих і тім`яної).

Застосовують один або більше курсів по 4000-4500 р на область гіпофіза з інтервалом в 4-5 тижнів. Часто потрібно шестимісячний термін для отримання ремісії.

Рентгенотерапія не робить шкідливої дії на гіпофіз і центральну нервову систему і не викликає з боку цих органів будь-яких ускладнень. Однак необхідний до початку лікування і в процесі лікування контроль за кількістю лейкоцитів і лейкоцитарної формулою і в випадках появи лейкопенії і нейтропенії необхідна перерва в лікуванні до відновлення нормального складу периферичної крові. Liddle виявив в результаті рентгенотерапії у хворих синдромом Іценко - Кушинга поліпшення, що супроводжується нормалізацією виділення 17-кортикостероїдів. Самим раннім лабораторним показником ремісії після рентгенівського опромінення гіпофіза є тест з АКТ Г, що показує зниження підйому 17-оксикортикостероїдів плазми. Зміна реакції настає вже через 1 / 2-2 місяці після закінчення лікування, раніше появи інших ознак поліпшення.

Відео: Нестероїдні протизапальні препарати

Рентгенотерапія як самостійний метод дає виражений стійкий ефект лише у невеликої частини хворих в початкових стадіях захворювання. У більшості ж хворих, підданих рентгенотерапії, через термін до 6 місяців після закінчення променевої терапії повинно бути зроблене видалення одного наднирника.

У 15 з 23 хворих спостерігалася при цьому виражена ремісія. При відсутності достатнього ефекту в подальшому проводиться видалення другого наднирника.

У хворих з наявністю гіпертонії, не контролюється резерпином, з вираженим остеопорозом і при наявності інших важких ускладнень проводиться двухмоментное тотальна або субтотальна адреналектомія без попередньої рентгенотерапії. При субтотальной адреналектоміі зберігається трохи більше 10% тканини другого наднирника.

Багато хірургів вважають за краще тотальну адреналектомію субтотальной з огляду на те, що гіперплазія решти надниркової залози може звести нанівець початковий ефект операції.

Відео: Гвперкортицизм (синдром Іценко-Кушинга). Симтоми і методи лікування

Тотальна і субтотальна адреналектомія проводиться двухмоментно. Проміжок часу між видаленням одного і другого наднирника зазвичай буває не менше трьох тижнів.

Після цих втручань потрібно замісна терапія кортизоном або гідрокортизоном або їх аналогами - преднизоном, преднізолоном і ін.

При будь-якої адреналектоміі необхідно провести ревізію обох наднирників, і в разі виявлення в одному з них пухлини операція обмежується відповідної односторонньої адреналектомією. Якщо в результаті видалення надниркової залози з пухлинним процесом прояви синдрому Іценко - Кушинга зберігаються, в подальшому проводиться видалення другого наднирника.

Підготовка до операції

При операції видалення одного наднирника, навіть за відсутності клінічно визначеної пухлини, не може бути повної впевненості в наявності гормонально активної, клінічно розпізнається пухлини. Гормонально активна пухлина надниркової залози при синдромі Іценко - Кушинга призводить до атрофічних процесів другого наднирника з різким пригніченням продукції їм гідрокортизону. Внаслідок цього видалення надниркової залози, що містить пухлина, може привести до розвитку під час операції і в післяопераційний період важкої гострої недостатності другого наднирника. Важка надниркованедостатність неминуче розвивається після тотальної і, як правило, після субтотальної адреналектоміі.



Для запобігання розвитку післяопераційної недостатності надниркових залоз застосовуються в перед- і післяопераційний період масивні дози кортизону або гідрокортизону парентерально. Рекомендують за день до операції призначати кортизон внутрішньом`язово по 100 мг 2 рази на добу і безпосередньо перед операцією вводити ще 100 мг кортизону.

Після операції протягом кількох днів вводиться кортизон внутрішньом`язово по 50 мг кожні 4-6 годин з наступним поступовим зменшенням доз до 50 мг на добу. Терміни зменшення доз визначаються станом хворого.

Рекомендують також вводити кортизон по 150 мг на добу за два дні до операції. В день операції і один - два дні після неї кортизон вводиться в добової дозі приблизно 300 мг з подальшим поступовим зниженням дози до 50-25 мг на добу і з переходом на прийом кортизону в таблетках.

Hartenbach застосовує протягом 3-4 днів до операції хлористий калій, препарати з анаболічним білковим ефектом (durabolin), трансфузии плазми і антибіотики. Крім того, він безпосередньо перед операцією приступає до внутрішньовенного введення 100 мг гідрокортизону, яке триває 4 год. В першу добу після операції загальна кількість введеного гідрокортизону складає 400 мг. У момент видалення надниркової він додатково вводить 10 мг дезоксикортикостерон-ацетату. Однак виробництво трансфузии плазми і застосування антибіотиків в до операційні дні є зайвим.

У разі появи в післяопераційний період гострої недостатності надниркових залоз необхідно ввести внутрішньовенно гідрокортизон-гемисукцинат 100 мг або препарат преднізолону для внутрішньовенного введення в кількості 20 мг. При відсутності препаратів гідрокортизону або його аналогів для внутрішньовенного введення необхідно ввести внутрішньом`язово 150 мг кортизону або гідрокортизону з подальшим його введенням по 50 мг через кожні 4-6 год. Терапія в іншому така ж, як при гострій недостатності надниркових залоз будь-якого походження.

Гостра недостатність надниркових залоз і смертність хворих при видаленні пухлини надниркової або при поширеною їх резекції у випадках правильного застосування в до-і післяопераційний період кортизону або гідрокортизону є рідкісними. При відсутності необоротних ускладнень і злоякісної пухлини кори надниркової залози одужують понад 90% оперованих хворих, у решти настає значне поліпшення.

При виборі методу операції деякі хірурги користуються абдомінальним, інші люмбального шляхом. Абдомінальний шлях має переваги з огляду на те, що він дає можливість провести одночасно ревізію обох наднирників. Однак у хворих з різкими жировими відкладеннями в підшкірній клітковині живота люмбальний шлях може представляти переваги.

При подальшому веденні хворих, коли дози гідрокортизону або кортизону знижуються до підтримуючих доз, необхідно у хворих з тотальним і у більшості хворих з субтотальним видаленням наднирників постійне застосування підтримуючих доз гідрокортизону, кортизону або їх аналогів, варіюючи дози в залежності від стану хворого і часто мінливої потреби в цих препаратах. Підтримуючі дози для кортизону: від 12,5 до 50 мг, для преднизона: 5-10 мг на добу. Всі ці препарати призначаються хворому в цей період лікування всередину, у вигляді таблеток.

Відео: Синдром Іценко-Кушинга (гіперкортизолемія)

У разі хірургічного втручання, пологів, різного роду травм, гострих інфекцій та інших видів стресу необхідно негайно переходити до застосування високих доз цих препаратів, дотримуючись схем, рекомендованих при видаленні наднирників. Однак дози повинні видозмінюватися залежно від характеру і сили стресового чинника і стану хворого.

Після тотального або субтотального видалення надниркових залоз у деяких хворих розвивається пухлина гіпофіза, хромофобная за будовою, але продукує у великій кількості АКТГ.

Відео: Синдром Кушинга у собак. Ветеринарна клініка Біо-Вет.

Nelson і ін. Описали розвиток подібних пухлин у 8 хворих, причому вони виникли від 1 року до 8 років після адреналектоміі. Подібні пухлини були описані іншими авторами. Відсутність виникнення пухлини гіпофіза в результаті двостороннього видалення надниркових залоз, виробленого з приводу гіпертонічної хвороби або раку надниркових залоз, вказує, на думку Jailer, на те, що сама по собі адреналектомія не може бути причиною виникнення пухлини гіпофіза. Причина розвитку пухлини в гіпофізі при синдромі Іценко - Кушинга, безсумнівно, лежить в особливому патологічному стані гіпофіза або, можливо, гіпо-таламо-гіпофізарної системи.

Є спостереження про успішне застосування при синдромі Іценко - Кушинга, викликаному гіперплазію кори надниркових залоз, імплантації в область аденогипофиза радіоактивного золота, радону, ітрію-90, виробленої під контролем стеріотактіческого приладу. Загальна активність ітрію-90 до 3,4 mС- утворені ними? -промені Поширюються на коротку відстань від місця імплантації. Лікування засноване на придушенні підвищеної інкреції аденогіпофізмом АКТГ. Результати лікування наступають через 4-5 місяців після імплантації і є вельми підбадьорливими. Імплантація іноді супроводжується легкої вторинної недостатністю надниркових залоз.

З тією ж метою застосовується електрокоагуляція гіпофіза, також дає сприятливі результати. Електрокоагуляція не руйнує, мабуть, всієї тканини гіпофіза, і після неї гонади, щитовидна залоза і наднирники продовжують функціонувати.



Намітилася тенденція до лікування синдрому Іценко - Кушинга, викликаного гіперплазію кори надниркових залоз, препаратами, що пригнічують синтез гідрокортизону.

Nelson і ін. Показали, що речовина 2,2-біс- (парахлорфеніл) -1,1-дихлоретан (ДДД) викликає у собак атрофію кори надниркових залоз. Клінічне застосування вперше отримав його ізомер ortho-para-prime DDD (о, р `ДДД).

За даними Southren і ін. (1961), при його застосуванні швидко придушується функція кори надниркових залоз і настає виражене клінічне поліпшення при малих побічні явища. Первісна доза препарату - 4 г на добу з подальшим її сніженіем- підтримуюча доза - 1-2 г на добу. Однак період спостереження ще малий, щоб говорити про стійке сприятливий ефект. Препарат може бути рекомендований при неоперабельних формах раку надниркових залоз і при наявності його метастазів. Hertz спостерігав при його застосуванні значне зменшення розмірів метастазів і зменшення виділення кортикостероїдів. Але, по Hertz, при лікуванні о, р `ДДД часто спостерігаються токсичні явища - анорексія, шкірні висипи, блювота, діарея, сонливість, летаргія, депресія. Зміни центральної нервової системи нерідко змушували автора відмовлятися від лікування цим препаратом. У людей, які тривалий час лікувалися про, р `ДДД, на розтині виявлялася атрофія надниркових залоз.

У 1950 р був синтезований амфенон (3,3-di (p- aminophenyl) -butanone; 2), який блокує біосинтез кортикостероїдів як в здоровому наднирнику, так і в тканини пухлини, пригнічуючи ензимна активність. Поряд з блокуванням синтезу кортикостероїдів, амфенон також блокує синтез гормонів щитовидної залози. Амфенон, в кінцевому рахунку, викликає гіперплазію кори надниркових залоз і спостерігається також токсична їх деструкція. У хворих з синдромом Іценко - Кушинга, викликаному як гіперплазію, так і на злоякісну пухлину, він призводить до зменшення виділення сечею 17-оксикортикостероїдів. Тривале застосування амфенона може надавати токсичний ефект на печінку, нирки, нервову систему, а у хворих із захворюванням печінки - навіть викликати печінкову кому.

У 1958 р був синтезований SU-4885 (2-метил-1,2-біс (3-піридил) -1-пропанон), званий також метопіроном, або метопіраноном. SU-4885 надає специфічну дію, гальмуючи 11 В-гідроксилювання, діючи через блокування відповідної ферментативної системи. Це призводить до порушення синтезу гідрокортизону і кортикостерону, які зупиняються на фазі 11-дезоксігідрокортізона і 11-дезоксикортикостерону.

Застосування SU-4885 має лікувальний ефект також при раку кори надниркових залоз, знижуючи продукцію пухлиною гідрокортизону, але, проте, не призводить до лікуванню захворювання. SU-4885 зазвичай дається в дозі 1-2 г в день по 250-500 мг кожні 6 год. Токсичність препарату навіть при тривалому застосуванні високих доз невелика, значно менше, ніж амфенона.

Описано препарати SU-8000, SU-8874, SU-9055, SU-10603 і ін., Що пригнічують функцію кори надниркових залоз, але на відміну від SU-4885 вони блокують 17 а-гідроксилювання, зменшують виділення гідрокортизону і збільшують виділення залозами кортикостерону і дезоксикортикостерону .

Для придушення підвищеного дії альдостерону, яке іноді спостерігається при синдромі Іценко - Кушинга, можуть бути застосовані спіролактона - SC-5233, SC-8109, SC-9420, так званий альдактон, SC-9456 і ін. Антагонистическое дію цих препаратів по відношенню до альдостерону проявляється в області дистальних звивистих канальців нирок, де вони блокують підвищену реабсорбцію натрію, хлору і втрату калію, що викликаються альдостероном, і нормалізують, таким чином, обмін електролітів. Однак механізм дії спіролактона на нирки ще недостатньо вивчений. При наявності набряків у хворих синдромом Іценко - Кушинга, обумовлених підвищеним утворенням альдостерону, рекомендується комбіноване лікування діуретиками - гипотиазидом і спіролактона (400 мг в день) з додатковим призначенням хлористого калію, так як ці діуретики при тривалому застосуванні викликають гіпокаліємію. При наявності остеопорозу застосовуються анаболічні стероїди - метандростенолон по 5-10 мг на добу, метиландростендіол по 25-50 мг на добу сублінгвально, durabolin по 25 мг внутрішньом`язово 1 раз на тиждень.

У дітей з незакінчений зростанням метандростенолон і метиландростендіол слід застосовувати у вигляді курсів 1,5-2 місяці з включенням такої ж тривалості перерв.

При порушенні менструального циклу у жінок і гіпоплазії тестикулов у чоловіків необхідно лікувати основне захворювання.

Підсумовуючи питання лікування синдрому Іценко - Кушинга, необхідно ще раз підкреслити, що основним методом лікування є тотальне або субтотальної видалення надниркових залоз при гіперплазії кори. У неважких випадках захворювання може бути випробувано видалення одного наднирника після попередньо проведеної рентгенотерапії (гіпоталамо-гіпофізарна область), а при відсутності достатнього ефекту необхідно буває також тотальне або субтотальної видалення другого наднирника. При пухлини кори надниркової залози видаляється вражений наднирник. Тільки при легких, початкових формах захворювання може бути використана як самостійний метод лікування рентгенотерапія.

При важких, неоперабельних формах синдрому Іценко - Кушинга, включаючи рак кори надниркових залоз і його метастази, можуть бути застосовані препарати (SU-4885-метопіроном), що блокують синтез гідрокортизону.


Поділитися в соц мережах:

Увага, тільки СЬОГОДНІ!
Схожі

Увага, тільки СЬОГОДНІ!
» » » Лікування синдрому іценко-кушинга