Захворювання, пов`язані з надмірною продукцією альдостерону (альдостеронизм)
Розрізняють дві основні форми альдостеронизма: первинний і вторинний.
Зміст
Первинний альдостеронизм (синдром conn)
У 1955 р Conn описав синдром, що протікає з підвищеною продукцією альдостерону пухлиною кори надниркової залози, і назвав його первинним альдостеронізмом. Згодом цей синдром був названий його ім`ям.
Етіологія
Етіологія захворювання невідома.
патогенез
Первинний альдостеронизм - це частковий гиперкортицизм, захворювання, обумовлене первинним органічним ураженням кори надниркових залоз (аденоми, рідше карциноми, гіперплазія кори). Це самостійне ендокринне захворювання, при якому основне патогенетичне значення має підвищена продукція альдостерону, що призводить до затримки в організмі іонів натрію і води і підвищеного виведення іонів калію. Основні прояви захворювання обумовлені цими порушеннями водно-сольового рівноваги.
Затримка в організмі натрію, мабуть, є чинником, що призводить до розвитку гіпертонії.
Гіпокаліємія, поряд з іншими порушеннями, викликає дистрофічні зміни в канальцях нирок і, знижуючи резистентність нирок до інфекції, сприяє розвитку пієлонефриту.
Гіпертонія і ниркові ураження, включаючись в патогенетичну ланцюг, можуть призвести до незворотних судинним змінам, які не зникає після усунення гиперальдостеронизма.
Патологічна анатомія
Найбільш часто при первинному альдостеронизме є пухлина кори наднирників, переважно доброякісна аденома. Зустрічаються, хоча і рідко, злоякісні пухлини - рак кори надниркової залози. При пухлини надниркової другий наднирник зазвичай кілька атрофовані. Серед 31 спостережуваних хворих з синдромом Конна 23 мали доброякісну аденому кори надниркової залози, 2 - рак кори надниркової залози, 3 - двосторонню гіперплазію кори наднирників і у 3 хворих наднирники мали нормальну будову.
Аденоми при первинному альдостеронизме можуть бути одиничними або множинними і зрідка двосторонніми. Зазвичай вони невеликих розмірів (1-4 см в діаметрі, 1-3 г вагою), але зустрічаються і великі пухлини (до 87 г). На розрізі пухлина жовтого або оранжевого кольору. Іноді клітини аденоми схожі на клітини клубочкової зони, іноді пучковой, частіше вони змішаного будови з переважанням клітин пучкової зони. Клітини зазвичай великі, світлі, багаті ліпідами. У тканині пухлини виявлено велику кількість альдостерону, але були описані випадки, коли тканину пухлини містила також і кортикостерон.
Первинний альдостеронизм в 9% протікав з двосторонньою гіперплазією кори надниркових залоз. У таких випадках найбільш вираженою особливістю будови кори надниркових залоз є потовщена клубочковая зона.
Іншим органом, в якому при первинному альдостеронизме зазвичай виявляються виражені морфологічні зміни, є нирки.
У нирках спостерігається гідропічна і жирова дегенерація клітин канальців, потовщення базальних мембран. У більш важких випадках виявляються розширення канальців з атрофією епітелію, некроз і кальцифікація їх. Ці дистрофічні зміни, що відбуваються переважно в проксимальних канальцях, але іноді поширюються і на дистальні відділи, Conn відносить до ураження нирок, яке він назвав «kaliopenic nephropathy». У початкових стадіях ці зміни оборотні. Гіалінізація клубочків з вогнищами интерстициального рубцювання виражена зазвичай в слабкому ступені. Нерідко відзначається склероз ниркових артеріол. У частини хворих виявляється пієлонефрит.
Крім ураження нирок, спостерігаються вогнищеві некрози серцевого м`яза і скелетної мускулатури, а також часткова втрата їх смугастість.
клінічна картина
Первинний альдостеронизм частіше зустрічається в зрілому віці - від 30 до 50 років, хоча спостерігалися випадки захворювання і в більш молодому і похилому віці. Жінки хворіють в 2,5 рази частіше, ніж чоловіки.
Основні скарги хворих на первинний альдостеронізмом: сильні головні болі, полідипсія, поліурія, нерідко ніктурія, парестезії, напади тетанії, періодично наступаюча різка м`язова слабкість, іноді супроводжується висхідними паралічами м`язів.
Головні болі при первинному альдостеронизме можуть бути пояснені підвищеною гідратацією мозку.
Поліурія частіше буває помірною. Цей симптом зазвичай пов`язують з наявністю дистрофічних змін в ниркових канальцях, що призводять до зниження реабсорбції води. Діурез у хворих на первинний альдостеронізмом не зменшується при введенні вазопресину або обмеження прийому рідини.
Полідипсія може бути обумовлена підвищеним виділенням сечі. Висловлюється припущення, що причиною полидипсии є внутрішньоклітинна дегідратація і гіпернатріємія.
Дві третини хворих скаржаться на парестезії, пов`язані з гіпокаліємією.
Напади тетанії, які розвиваються на грунті різкого гіпокаліємічну алкалоза при нормальному рівні кальцію крові, виявляються судомами верхніх і іноді нижніх кінцівок, супроводжуються позитивними симптомами Хвостека і Труссо і підвищенням сухожильних рефлексів. Тетанія може бути генералізованої або місцевої. Висловлюється погляд, що тетания обумовлена не стільки екстрацелюлярний алкалозом, скільки порушенням внутрішньоклітинного іонного рівноваги, т. Е. Швидким переміщенням калію в клітину або з неї.
М`язова слабкість при первинному альдостеронизме пояснюється гипокалиемией. За даними Conn, у 39% хворих спостерігаються мляві паралічі м`язів, переважно нижніх кінцівок. Паралічі розвиваються швидко, іноді наступають раптово і зникають теж через кілька годин, але можуть триматися днями і навіть тижнями. Вважають, що м`язова слабкість розвивається при значній мірі збідніння організму калієм, що досягає не менше 10-30% загального його запасу. Причина интермиттирующего характеру м`язової слабкості і тетанических нападів уточнена.
З об`єктивних симптомів первинного альдостеронизма найбільш постійним є гіпертонія.
Гіпертонія у частини хворих первинним альдостеронізмом помірна, але нерідко спостерігаються значні підвищення артеріального тиску, і тоді діастолічний тиск може досягати високих цифр - 140- 150 мм рт. ст., зазвичай з малим пульсовим тиском. Ці напади іноді супроводжуються різкими головними болями, парестезіями, порушенням мозкового кровообігу (останнє зустрічається рідко). Зрідка наступають зміни очного дна, які виражаються в набряку соска зорового нерва, розвитку ретинопатії. Іноді настає раптова амблиопия. Ці порушення спостерігаються переважно у хворих молодше 20 років. Відзначається, що важкі ускладнення гіпертонії при первинному альдостеронизме виявляються частіше у хворих з гіперплазією кори надниркових залоз, ніж з пухлиною.
Звертає на себе увагу рідкість розвитку набряків - за даними Conn набряки спостерігаються менш ніж у 10% хворих.
При електрокардіографічної дослідженні часто виявляються ознаки гіпокаліємії - зниження інтервалу ST, подовження QRST, негативні хвилі Т.
Сеча низької питомої ваги, лужної реакції. Питома вага сечі не підвищується після введення вазопресину або обмеження прийому рідини. Реакція сечі не змінюється при навантаженні хлористим амонієм. Часто буває постійна або періодична помірна альбумінурія.
Одночасно зі зниженням реабсорбції води в канальцях порушується також і клубочкова фільтрація, знижується нирковий кровообіг.
Виділення сечею калію і зміст його в слині підвищені. Екскреція натрію знижена.
Одним з постійних симптомів первинного альдостеронизма є гіпокаліємія. Зниження рівня калію в сироватці крові нижче 15 мг% (3 мекв / л), що виявляється повторно, є характерною ознакою захворювання. Однак останнім часом отримані дані, що гіпокаліємія є показником далеко зайшов процесу і може довго бути відсутнім на ранніх стадіях захворювання.
Нерідко виявляється підвищення вмісту натрію в крові.
Часто буває гіпохлоремічний алкалоз.
Є спостереження, що вказують на зниження толерантності до вуглеводів хворих на первинний альдостеронізмом, аж до розвитку цукрового діабету. Зниження толерантності до вуглеводів пов`язують з дефіцитом калію.
Характерною ознакою первинного альдостеронизма є підвищене виділення сечею альдостерону. Іноді кількість вільного альдостерону в сечі буває нормальним, але виявляється високий вміст його метаболіти - тётрагідроальдостерона. Conn спостерігав великі коливання у виділенні сечею вільного альдостерону у одного і того ж хворого, причому екскреція альдостерону періодично знижувалася до норми. Тому необхідно досліджувати вміст альдостерону в сечі повторно.
Зміст 17-гідроксикортикостероїдів в крові і виділення 17-гідроксикортикостероїдів і 17-кетостероїдів сечею зазвичай нормальні.
Діагноз і диференційний діагноз
Діагноз первинного альдостеронизма в далеко зайшла стадії базується на наявності характерних клінічних ознак і, особливо, трьох основних симптомів: гіпертонії, гіпокаліємії, яка виникає при повторних дослідженнях, поліурії з фіксованим низькою питомою вагою сечі, що не підвищуються при введенні вазопресину або обмеження прийому рідини.
Діагностичне значення має визначення ставлення натрій / калій в сироватці крові. Підвищення цього коефіцієнта вище 32 говорить на користь первинного альдостеронизма. На наявність первинного альдостеронизма вказує також зниження коефіцієнта натрій / калій в слині нижче 0,6.
При наявності гіпокаліємії додаткові діагностичні дані можуть бути отримані за допомогою спіролактонового тесту. Спіролактона мають здатність блокувати дію альдостерону на канальці нирок. Застосування спіролактона по 300 мг 4 рази на день протягом трьох днів призводить до нормалізації рівня калію в крові у хворих на первинний альдостеронізмом.
Найбільш вірогідною ознакою альдостеронизма є підвищена екскреція альдостерону сечею. Це дослідження має проводитися після того, як хворий на протязі п`яти днів отримує разом з їжею не менше 5 г хлористого натрію на добу, так як обмеження натрію в їжі може привести до підвищення виділення альдостерону. У 5-10% хворих на первинний альдостеронізмом виділення альдостерону сечею не підвищено, однак є свідчення, що у цих хворих швидкість секреції альдостерону підвищена.
Conn та інші вказують, що на ранніх стадіях захворювання може бути відсутнім гіпокаліємія, і в цьому періоді особливого значення набуває визначення екскреції альдостерону, а також активності реніну плазми, яка у хворих на первинний альдостеронізмом знижена.
Диференціальний діагноз із злоякісною гіпертонією може уявити значні труднощі. При цій формі гіпертонії часто буває вторинний альдостеронизм - підвищення продукції альдостерону. Однак рівень калію в сироватці крові при цьому не знижується або знижується мало. При первинному альдостеронизме, за винятком конгенітальной його форми, рідко буває набряк соска зорового нерва, зазвичай спостерігається при злоякісній гіпертонії.
При нирковій гіпертонії, пов`язаної з ішемією нирок, виділення альдостерону сечею підвищено, проте на відміну від первинного альдостеронизма відсутня суттєва гіпокаліємія. У деяких випадках виникає необхідність для діагностики ниркової патології вдаватися до внутрішньовенної пієлографії або аортографії.
Рідкісним захворюванням, з яким необхідно диференціювати первинний альдостеронизм, є нефрит з втратою натрію, при якому в зв`язку з підвищеною екскрецією натрію підвищується продукція альдостерону. При нефриті з втратою натрію, на відміну від первинного альдостеронизма, позбавлення натрію в їжі не приводить до зменшення його виділення сечею.
Нефрит з втратою калію в даний час розглядається як пізня стадія первинного альдостеронизма.
Диференціальний діагноз первинного альдостеронизма з формами вторинного альдостеронизма (при цирозі печінки, нефрозе, пороках серця) звичайно не становить труднощів.
Зважаючи на наявність поліурії з низькою питомою вагою сечі може виникнути необхідність в диференціальному діагнозі первинного альдостеронизма з нецукровий діабет і гиперпаратиреозом. При нецукровому діабеті питома вага сечі нижче, ніж при альдостеронизме, зазвичай підвищується після введення вазопрессіна- гіпертонія і гіпокаліємія відсутні. При гиперпаратиреозе відсутня гіпокаліємія, підвищений вміст в крові кальцію, знижений рівень фосфору. З огляду на те, що в даний час зазвичай діагностуються тільки далеко зайшли стадії первинного альдостеронизма, судити про перебіг захворювання в ранніх стадіях важко. Conn та інші вказують, що хворі з альдостеронпродуцірующімі пухлинами кори надниркових залоз можуть багато років мати гіпертонію до того, як у них виявиться гіпокаліємія і інші характерні ознаки захворювання.
Не лікувалися первинний альдостеронизм призводить до прогресуючим нирковим і судинним поразок, які і є причиною смерті хворих.
Якщо видалення пухлини надниркових залоз або двостороння адреналектомія (при наявності гіперплазії надниркових залоз) зроблені до того, як розвинуться незворотні зміни нирок і судинної системи, настає повне одужання. Каліопеніческая нефропатія може піддатися зворотному розвитку.
При злоякісної альдостероме прогноз несприятливий.
Хворі первинним альдостеронізмом в далеко зайшла стадії захворювання непрацездатні. Працездатність після хірургічного лікування залежить від ступеня оборотності ниркових і судинних порушень. Після двосторонньої адреналектоміі хворі потребують постійної замісної терапії кортикостероїдами і є непрацездатними або обмежено працездатними.
лікування
Єдиним радикальним методом лікування первинного альдостеронизма є хірургічне видалення пухлини або видалення надниркових залоз при їх гіперплазії. У передопераційному періоді рекомендується домогтися нормалізації рівня калію в сироватці крові. Для цього хворим на протязі не менше тижня дають від 4 до 12 г хлористого калію на добу при обмеженні в дієті натрію. Тривалий прийом калію не показаний, так як він викликає підвищення продукції альдостерону. Для нормалізації рівня калію в крові в передопераційному періоді можуть бути застосовані спіролактона, як при проведенні спіролактонового тесту.
Під час операції слід враховувати можливість того, що другий наднирник може перебувати в стані атрофії. Тому оперативне втручання доцільно проводити на фоні введення гликокортикоидов, як при операціях з приводу синдрому Іценко - Кушинга.
