Синдром іценко-кушинга
Синдром Іценко - Кушинга - патологічний стан, в патогенезі якого обов`язковим компонентом є підвищена продукція корою наднирників гідрокортизону, що викликається різними патологічними процесами - гіперплазію, аденомою або раковою пухлиною кори надниркових залоз.
Зміст
- Етіологія синдрому Іценко-Кушинга
- Відео: "сила болю". Пусть говорят 13.09.2011
- Патогенез синдрому Іценко-Кушинга
- Відео: Хвороби, що змінюють зовнішність. хвороба Кушинга
- Патологічна анатомія синдрому Іценко-Кушинга
- клініка синдрому Іценко-Кушинга
- Відео: Хвороба Іценко-Кушинга. Можливості терапії при рецидив захворювання
- Відео: Які бувають пухлини надниркової?
Термін «синдром» введений в номенклатуру з огляду на те, що симптомокомплекс «синдрому Іценко - Кушинга» може бути викликаний різними процесами в корі надниркових залоз і первинні порушення можуть бути різної екстрасупраренальной локалізації, наприклад рак легені, тимуса та інших органів. Синдром отримав назву Іценко - Кушинга з огляду на те, що Н. М. Іценко описав вперше клінічну картину і показав можливу участь в патогенезі органічних уражень певних відділів центральної нервової системи-Кушинг же встановив часте наявність при цьому синдромі базофильной аденоми або гіперплазії базофільних клітин.
Етіологія синдрому Іценко-Кушинга
Етіологія синдрому Іценко - Кушинга не встановлена. Наявні окремі вказівки в літературі на можливе етіологічнезначення несприятливих психічних факторів, інфекцій і ін. Не підтверджені достатньо переконливими даними. Зв`язати розвиток синдрому з генетичними факторами, так само як з певними періодами вікової фізіологічної перебудови (статеве дозрівання, клімакс), не представляється можливим, хоча деякі автори відводять певне значення клімактерію. Проти останнього подання говорить те, що синдромом Іценко - Кушинга найбільш часто вражаються особи в 20-40-річному віці.
Відео: "сила болю". Пусть говорят 13.09.2011
Патогенез синдрому Іценко-Кушинга
Обов`язковим компонентом в патогенезі синдрому Іценко - Кушинга є гіперпродукція корою наднирників гідрокортизону, що визначає основні характерні прояви синдрому: зміна ваги тіла з непропорційними відкладеннями жиру, зміна забарвлення особи, гіпертензія, гіпертрихоз, атрофічні процеси в шкірі, м`язах і ряд інших порушень, включаючи порушення метаболізму .
Найбільш частим морфологічним зміною кори надниркових залоз, що обумовлює гиперсекрецию гідрокортизону, є гіперплазія пучкової зони. До більш рідкісним морфологічних змін відносяться аденома і ракова пухлина кори надниркових залоз.
Доказом основного значення гіперфункції кори надниркових залоз у розвитку клінічної картини синдрому служить підвищення інкреції гідрокортизону, нерідке підвищення в крові гідрокортизону, його метаболітів і підвищене виділення їх сечею. Іншим переконливим фактором на користь визначального значення гіперпродукції гідрокортизону корою наднирників в патогенезі синдрому є усунення основних симптомів після тотального або субтотального видалення надниркових залоз або видалення пухлини. Нарешті, при тривалому введенні гідрокортизону, кортизону і їх аналогів, виробленому з приводу хронічних суглобових і інших захворювань, розвивається типова клінічна картина синдрому Іценко - Кушинга.
У частини хворих одночасно є підвищена андрогенна функція кори надниркових залоз.
Cushing в 1932 р показав в 5 з 9 гіпофізів, отриманих на розтині померлих, які страждали синдромом Іценко - Кушинга, наявність в аденогипофизе базофильной аденоми або значного скупчення базофільних клітин. Цим змінам він відвів первинне значення в патогенезі, а спостережувану їм гіпертрофію кори надниркових залоз розглядав як вторинне зміна, викликане поразкою гіпофіза. Згодом часте наявність базофильной аденоми і збільшення числа базофілів в аденогипофизе при синдромі Іценко - Кушинга було підтверджено низкою авторів. Однак ці зміни є необов`язковими базофильная аденома в гіпофізі була виявлена у 40% хворих. Знайшли її тільки у 49 з 75 хворих, які страждали синдромом Іценко - Кушинга.
Надалі базофільні зміни в передній долі гіпофіза при синдромі Іценко - Кушинга стали розглядатися як морфологічний показник підвищеної інкреції АКТГ.
У 1935 р Сrооке при використанні видозміненій забарвлення Маллори виявив в цитоплазмі базофілів, поза аденоми, гіаліноподібні включення, які він розцінив як прояв підвищеної активності цих клітин. При інших захворюваннях зміни, описані Сгооке, спостерігалися дуже рідко. Надалі ці гіаліноподібні зміни в базофилах гіпофіза були встановлені при застосуванні терапії кортизоном або АКТГ, і в даний час вони розглядаються як вторинні зміни, що розвинулися в результаті підвищеної інкреції гідрокортизону. Але, поряд з цим, накопичилися дані, які підкріплюють уявлення Кушинга та інших авторів про наявність гіперфункції базофілів, надлишково продукують AKTT.
На розтині померлих від синдрому Іценко - Кушинга людей, крім базофильной мікроаденоми, неодноразово знаходили злоякісні пухлини гіпофіза.
Були описані випадки синдрому Іценко - Кушинга, що протікали із злоякісними пухлинами різних неендокрінних і ендокринних органів з одночасною двосторонньої гіперплазією кори надниркових залоз. До цих пухлин відносяться бронхогенний рак, рак зобної залози, підшлункової залози, щитовидної залози, матки, яєчників. Brown ще в 1928 р описав гиперкортицизм в поєднанні з бронхопульмональний раком, a Kepler - з пухлиною підшлункової залози. Була виявлена в первинних пухлинах бронхів, в тканини їх метастазів і в плазмі, в пухлинах підшлункової залози АКТГ-подібна активність, причому зміст АКТГ в гіпофізі було на субнормального рівні. Кора наднирників продукувала величезна кількість гідрокортизону. Двостороннє видалення надниркових залоз знімало всі основні симптоми синдрому і все подальший перебіг захворювання визначалося раковою пухлиною.
Поруч авторів було у хворих з синдромом Іценко - Кушинга показано підвищення АКТГ-активності крові. Все це призвело до подання, що підвищення продукції АКТГ гіпофізом або АКТГ-подібної активності пухлинами, що протікають з синдромом Іценко - Кушинга, є факторами, безпосередньо приводять до гіперплазії кори надниркових залоз.
В. Г. Баранов в 1955 висунув уявлення, що гіперплазія, аденома і рак кори надниркових залоз є різними стадіями одного патологічного процесу, зумовленого стимуляцією наднирників надлишково продукуються АКТГ. Так, наприклад, розвиток гіперплазії, аденоми і раку можна спостерігати в щитовидній залозі при надмірній її стимуляції у щурів тиреотропним гормоном, що наступає в результаті зниження гормональної її функції антитиреоїдними препаратами, нестачею йоду та ін. З іншого боку, виключення функції щитовидної залози викликає у мишей пухлини гіпофіза, що продукують у великій кількості тиреотропний гормон. Підтвердженням цього положення стало виявлення підвищеної АКТГ- активності у хворих з синдромом Іценко - Кушинга з наявністю гормонально активної аденоми в корі надниркових залоз. Якби аденома була первинним порушенням, це повинно було б призвести не до підвищення, а до зниження АКТГ-активності крові. Далі встановлено, що клінічна картина синдрому Іценко - Кушинга може бути викликана тривалим призначенням АКТГ.
При синдромі Іценко - Кушинга встановлена також підвищена реакція кори надниркових залоз на стимуляцію АКТГ, причому підвищення відповідної реакції було також показано при тривалому застосуванні АКТГ.
Всі ці дані дають підставу відвести АКТГ- активності гипофизарного або внегіпофізарного походження істотне значення в розвитку гіперпластичних процесів в корі надниркових залоз, що безпосередньо визначають в подальшому всі основні прояви синдрому.
Відео: Хвороби, що змінюють зовнішність. хвороба Кушинга
Розвиток вчення про нейросекреції гіпоталамуса неминуче повинно було поставити питання про можливе первинному порушенні функції центрів гіпоталамуса, що продукують фактор, який виділяє кортикотропін (Corticotropin-Releasing-Factor), вдруге приводить до підвищення продукції аденогипофизом АКТГ. Більшість авторів пов`язує регуляцію продукції АКТГ аденогипофизом з областю median eminence гіпоталамуса. Зміни в проміжній мозку при цьому синдромі були встановлені ще в 1924 р Н. М. Іценко. Однак участь гіпоталамуса в патогенезі синдрому Іценко - Кушинга у основної маси хворих не доведено.
Порушення метаболізму, зміни тканин і органів, властиві синдрому Іценко - Кушинга, визначаються безпосередньо підвищеної інкрецію гідрокортизону.
Патологічна анатомія синдрому Іценко-Кушинга
Найбільш закономірні і виражені зміни при синдромі Іценко - Кушинга спостерігаються в корі надниркових залоз. За Jailer гіперплазія кори надниркових залоз була встановлена в 80-81% розтинів, аденома - в 14% і рак - в 5-6%. Близько дані наводять Symington і ін., Які спостерігали гіперплазію в 70% і пухлини (аденома або рак) в 30%. Подібні дані наведені поруч з іншими дослідниками. Кілька відрізняються результати спостережень Harten-bach, який відзначив гіперплазію кори надниркових залоз в 90% і пухлини в 10%. У дітей при синдромі Іценко - Кушинга значно частіше, ніж у дорослих, спостерігаються пухлини кори надниркових залоз. Так, поданим Soffer і ін., У дітей, що страждали цим синдромом, пухлини кори на розтині були виявлені в 75%, причому в 60% був рак.
Вага обох гіперплазованих наднирників коливається від 10 до 26 м Основні зміни стосуються пучкової зони. Вона значно розширена, мікроскопічно складається, за винятком самих зовнішніх відділів, з великих світлих клітин з ацидофільної пінистої цитоплазмою, навантаженої ліпідами. Ядра цих клітин великі, гіперхромні. Нерідко зустрічаються багатоядерні клітини і великі клітини з величезними ядрами. Спостерігаються клітини в стані амітотіческого ділення. Місцями зустрічається аденоматозний гіперплазія, що представляє собою виявляються мікроскопічно нодозной освіти, що складаються з великих світлих клітин з великими ядрами. За Soffer і ін., Подібна гіперплазія, мабуть, відображає реакцію кори надниркових залоз на надмірну стимуляцію АКТГ.
Клубочковая зона зазвичай вузька, фіброзно змінена, в деяких місцях повністю відсутня, і тоді пучкова зона безпосередньо межує з капсулою залози.
Сітчаста зона складається переважно з компактних клітин. У сітчастій зоні або на кордоні її з пучкової зоною спостерігаються ділянки жирової тканини. Ці жирові включення є характерною особливістю будови в період ремісії захворювання.
Нерідко зустрічаються переважно в сітчастої зоні дрібні вогнища лімфоїдної інфільтрації і невеликі крововиливи.
У гиперпластических надниркових спостерігається атипизм клітин на постійну стимуляцію кори надниркових залоз.
Аденоми кори надниркових залоз вміщені. Вага їх зазвичай від 10 г і вище. Мікроскопічно вони складаються з компактних клітин, розташованих у вигляді тяжів, або мають альвеолярне будова. Протилежний наднирник зазнає різну ступінь атрофії. Іноді виявляються невеликі аденоми вагою 5-10 г без атрофії другого наднирника.
Ракові пухлини надниркових залоз можуть досягати ваги 1800 г. Іноді спостерігається інвазія клітин пухлини в v. cava inferior. Постійно відзначаються ділянки геморагії і некрозів. Пухлина складається переважно з компактних клітин з овальними ядрами. Можуть бути митотические фігури і гігантські клітини. Злоякісні пухлини швидко дають метастази в наднирники, легені, головний мозок, кістки, печінку.
У аденогипофизе у більшості померлих виявляється гіперплазія базофільних клітин або базофильная мікроаденома. До рідкісним змін гіпофіза відносяться базофільні аденокарциноми, хромофобние аденоми, еозинофільні аденоми.
Подібні зміни встановлені також і в еозинофільних клітинах.
У нейрогіпофіз при синдромі Іценко - Кушинга майже відсутня нейросекрет.
До рідкісних патологоанатомічним змінам відносяться рак бронхів, тимуса, яєчників, підшлункової залози і ін., Аренобластоми.
клініка синдрому Іценко-Кушинга
Синдром Іценко - Кушинга є досить рідкісним захворюванням, відносно частіше зустрічається у жінок. Найбільш часто хворіють особи у віці 20-40 років, але наявність синдрому описано у дітей у віці 3-5 місяців і у старих облич у віці 70 років.
Часті скарги на слабкість, головний біль, наростання ваги, зміна зовнішнього вигляду, гіпертрихоз, порушення менструального циклу у жінок і імпотенцію у чоловіків, болі в спині, в кінцівках і інші явища, пов`язані з ураженням ряду тканин і органів.
Шкіра тонка, атрофичная, суха. Виражена багряно-ціанотичний забарвлення обличчя, грудей, спини- мармуровий малюнок шкіри кінцівок і тулуба. Чітко вимальовується венозний малюнок на грудях і кінцівках. Спостерігається акроціаноз. У 2/3 хворих на шкірі живота, внутрішніх відділах плечей, стегон, в області грудних залоз спостерігаються атрофічні ділянки шкіри у вигляді смуг червоно-фіолетового кольору (striae cutis distensae purpura-viollette). Вони можуть досягати довжини 10 см і більше та бути в поперечнику до 2-3 см.
Відео: Хвороба Іценко-Кушинга. Можливості терапії при рецидив захворювання
Стрий є частим, але далеко не обов`язковим проявом синдрому. Вони можуть з`являтися в динаміці вже розвиненого синдрому. Характерною відмінністю стрий є збереження типовою забарвлення протягом усього періоду активної стадії захворювання. При усуненні синдрому Іценко - Кушинга розтяжки бліднуть.
Розвиток стрий є результатом атрофічні зміни в шкірі, аж до глибоких її шарів, пов`язаних з підвищеним катаболизмом і зниженням анаболізму білків. Багряно-червоний характер смуг атрофії шкіри пояснюється просвічуванням судинного ложа. Цей же фактор призводить до різкого виступанію венозного малюнка.
Під час гістологічного дослідження шкіри уплощение епідермісу з відсутністю сосочків, набряк corium, зміна еластичних волокон, зменшення колагенових волокон і фіброзної тканини.
На шкірі нерідко спостерігаються петехії і екхімози, виникнення яких пояснюється зміною стінок дрібних судин. Капіляри і венули шкіри розширені, стінки їх тонкі, іноді спостерігаються аневрізматіческого їх розширення. Проміжки між ендотеліальними клітинами дрібних судин збільшені, що, ймовірно, призводить до виходженню еритроцитів per diapedesis.
Нерідко відзначається гіперпігментація шкіри, яка пояснюється підвищеною продукцією меланофорного гормону (інтермедін), що має близьке відношення до продукції АКТГ.
На шкірі спини, грудей, обличчя у жінок нерідко спостерігаються acne, в розвитку яких має значення підвищена інкреція андрогенів.
Цей же фактор лежить в основі часто зустрічається при синдромі Іценко - Кушинга у жінок гипертрихоза в області обличчя, кінцівок, живота. Однак гіпертрихоз не досягає зазвичай значній мірі, що спостерігається при андрогени-гормонально активних пухлинах кори надниркових залоз.
Волосся на голові часто випадають, причому облисіння у жінок йде за чоловічим типом - на скронях, тімені і потилиці.
Відео: Які бувають пухлини надниркової?
Є підвищена схильність до фурункульозу і до розвитку бешихи.
- Підшкірна клітковина. Відзначається надмірне відкладення жиру переважно в області тулуба, шиї та обличчя. Особа набуває вигляду «повного місяця», що разом з багряно-ціанотичною забарвленням шкіри обличчя надає характерний зовнішній вигляд хворим і дає можливість нерідко на відстані діагностувати синдром.
 |
