Патологія клімаксу
клімактеричний невроз
Зміст
патогенез клімактеричного неврозу
Довгий час існувало уявлення, що клімактеричний невроз є результатом випадання функції яєчників і гіпоестрогенемії. Деякі автори пов`язували його розвиток з підвищеним вмістом в крові гонадотропінів, яке закономірно спостерігається у жінок після настання менопаузи. Однак з`явилися дані, які змусили переглянути цю виставу. Дослідженнями було показано, що при клімактеричному неврозі може спостерігатися нормальне утримання в крові естрогенів і гонадотропінів. Ці спостереження, поряд з наявністю нормального менструального циклу у 15% жінок з клімактеричним неврозом і нерідке розвиток клімактеричного неврозу до появи вікових порушень менструального циклу, привели до уявлення про те, що клімактеричний невроз пов`язаний з первинними віковими змінами функції гіпоталамуса і носить характер патологічно підвищеної реактивності його центрів, що мають відношення до симпатичного відділу нервової системи. Вивчення виділення естрогенів і гонадотропінів з сечею показало, що середнє їх виділення однаково у жінок з менопаузою в групах з наявністю і відсутністю явищ клімактеричного неврозу. У жінок в клімактеричний віковий період незалежно від віку при збереженому менструальному циклі має місце циклічне і кількісне виділення естрогенів і гонадотропінів на рівні репродуктивного віку, з`явилися подальшим доказом того, що у великий за чисельністю групи жінок зі збереженим циклом і з наявністю клімактеричного неврозу гіпоестрогенемія або гіпергонадотропінемія не мали місця в патогенезі клімактеричного неврозу. Ці дані остаточно підкріпили уявлення про первинне значення вікової перебудови гіпоталамуса в генезі вегетативних проявів, що характеризують дану форму неврозу. З цією виставою цілком узгоджується і можливість настання у деяких жінок з явищами клімактеричного неврозу вагітності.
Відео: Клімакс. Симптоми, леченіе.Беседа з професором
Наступає при затримках циклу і в постменопаузі зниження виділення естрогенів, можливо, має додаткове значення, яке змінює функціональний стан гіпоталамуса і підсилює явища неврозу. На користь цього говорить те, що тривале застосування малих доз естрогенів, що викликають тільки слабкий проліферативний ефект, може усувати симптоми клімактеричного неврозу.
Виділення 17-кетостероїдів з сечею у жінок з клімактеричним неврозом, за даними одних авторів - підвищено, за даними інших - знижений. При вивченні фракційного складу 17-кетостероїдів також не було показано підвищення андрогенної функції кори надниркових залоз, але були відзначені більш значні коливання окремих фракцій і невелике збільшення виділення 11-бета-гідроксіетіохоланолона. Можливо, що ці зміни є одним з проявів неврозу. Однак рівень 17-гідроксикортикостероїдів в крові і виділення їх з сечею у жінок постменопаузального періоду з клімактеричним неврозом не відрізняються від відповідних показників у жінок тієї ж вікової групи з відсутністю явищ клімактеричного неврозу.
Не було також зареєстровано ніякої різниці цих показників у жінок зі збереженим менструальним циклом і в постменопаузі.
Немає переконливих даних за участь в патогенезі клімактеричного неврозу також інших залоз внутрішньої секреції.
При клімактеричному неврозі показано підвищення в крові холестерину, коефіцієнта холестерин - фосфоліпіди, а також бета-ліпопротеїдів у порівнянні з відповідними показниками у осіб того ж віку, але без клімактеричного неврозу.
Можна припускати, що в генезі цих порушень лежать поширені патологічні функціональні зміни центрів гіпоталамуса, одним з ознак яких є характерні, критично з`являються вегетативно-нервові прояви. Необхідно при цьому розрізняти підвищення артеріального тиску, що розвивається у жінок в результаті фізіологічного і патологічного перебігу клімактерію. Як показали дослідження, у жінок у віці 45-49 років з збереженим менструальним циклом і в постменопаузальному періоді не було достовірної різниці в рівні систолічного і діастолічного тиску і в частоті гіпертонічної хвороби. Відзначається більшого поширення гіпертонічної хвороби у жінок в період клімактерію, але не наводиться даних, в якій мірі це наростання частоти обумовлено більш високим розповсюдженням гіпертонічної хвороби у жінок з фізіологічним або патологічним перебігом клімактерію. Експериментальні дані дослідників, які отримали підвищення артеріального тиску у тварин після кастрації, не можуть бути доказом наявності клімактеричний гіпертонії з огляду на те, що генез климактерия не може бути зведений до первинного випадання функції яєчників, а зниження функції яєчників при клімактерії є фізіологічним процесом, суворо координованих з іншими проявами старіння організму.
Є дані про підвищення при клімактеричному неврозі виділення норадреналіну, що зберігається на підвищеному рівні після усунення основних клінічних проявів клімактеричного неврозу. Ці дані вказують на зміну при клімактеричному неврозі симпатоадреналової системи і відповідають переважанню в клінічній картині захворювання симптомів, пов`язаних з підвищеною збудливістю симпатичного відділу нервової системи. Домінування в клінічній картині клімактеричного неврозу вегетативно-нервових порушень і критичне поява характерних вазомоторних і інших вегетативно-нервових симптомів дають підставу пояснити їх генез порушенням функціонального стану заднього відділу гіпоталамуса, що має відношення до симпатичного відділу центральної нервової системи. Необхідно відзначити, що в задньому гіпоталамусі є центри, що впливають на виділення катехоламінів.
Якою мірою уявлення про патогенез клімактеричного неврозу виправдовують правильність існуючої номенклатури цього захворювання. Деякі автори пропонують замінити термін «клімактеричний невроз» «віковим неврозом» або ж «клімактеричним синдромом». Однак нам представляється, що термін «клімактеричний невроз» має патогенетичне обгрунтування. Хронологічно близькезбіг у переважної частини жінок розвитку симптомів клімактеричного неврозу, припинення овуляції і менструації, безсумнівно, має відому спільність генезу і визначається віковими і функціональними змінами різних, але взаємопов`язаних відділів гіпоталамуса. З цієї точки зору поняття «клімактеричний» має бути поширене на дану форму неврозу. Лікувальний ефект естрогенів, що впливають на вегетативно-нервові прояви клімактеричного неврозу і в той же час діючих на область, яка регулює продукцію гонадотропних гормонів і овуляцію, додатково підкріплює цю виставу. Термін «клімактеричний синдром» також не може замінити номенклатуру «клімактеричний невроз» з огляду на те, що є й інші патологічні прояви клімактеричного періоду, наприклад дисфункціональні маткові кровотечі. З огляду на все це, термін «клімактеричний невроз» повинен бути в даний час збережений.
поширення клімактеричного неврозу
Симптоми клімактеричного неврозу найбільш часто з`являються у жінок у віці між 45-50 роками і значно рідше в більш ранньому (38-40 років) або в більш пізньому (50-55 років) віці. Клімактеричний невроз нерідко з`являється у жінок зі збереженим менструальним циклом, але частіше при порушеннях циклу і в різні терміни після настання менопаузи. За даними, клімактеричний невроз при збереженому циклі зустрічається в 13,1% випадків. У 36,8% випадків симптоми клімактеричного неврозу спостерігалися при збереженому, але неправильному менструального циклу, в 15,1% випадків - при правильному циклі. Явища клімактеричного неврозу у 13,2% жінок з`явилися при нормальному менструальному циклі, у 49% - при різних порушеннях менструального циклу і у 37,8% - в різні терміни після настання менопаузи. У деякої частини жінок симптоми клімактеричного неврозу з`являються в більш пізній термін після настання менопаузи (через 3-15 років).
Відео: Остеопороз
Частота клімактеричного неврозу у жінок в процесі старіння, за даними різних авторів, коливається від 10-15% і навіть до 84%. Такий великий діапазон по частоті виявлення клімактеричного неврозу, мабуть, пояснюється різним підходом до діагностики цього стану і різними методами масового обстеження (обстеження осіб певних професійних груп, різні соціально-побутові чинники і т. Д.). Частота клімактеричного неврозу буде різною в залежності від того, чи проводиться облік захворювання при масовому обстеженні даної вікової групи або на підставі даних стаціонарів і поліклінік.
Клініка і симптоми клімактеричного неврозу
Симптоми клімактеричного неврозу можна схематично розділити на дві групи:
1) вегетативно-нервние-
2) психоневротичні.
Більшість симптомів, які спостерігаються при клімактеричному неврозі, зустрічаються також і при інших неврозах, що протікають з порушенням функцій гіпоталамуса.
Вегетативно-нервові порушення при клімактеричному неврозі виражаються в наявності припливів, пітливості, серцебиття, болів в області серця, запаморочення, шуму в голові і в вухах, задишки, парестезії, запорів, метеоризму та інших. Найбільш частими і специфічними симптомами клімактеричного неврозу є так звані припливи, які, крім клімактеричного неврозу, спостерігаються лише при кастрационной неврозі і значно рідше і в менш вираженій формі - при аменореї. Припливи проявляються у вигляді короткочасного почуття спека, що триває від 30 сек до 1-2 хв, супроводжуються почервонінням обличчя, шиї та верхніх відділів грудей, пітливістю, потемніння в очах, серцебиттям і запамороченням. Відчуття жару після припливу часто змінюється ознобом. Сила припливів і характер супутніх вегетативних порушень (потовиділення, серцебиття і т. Д.) Можуть бути різноманітними. Частота припливів навіть у однієї і тієї ж хворий може варіювати від 1-5 до 30-50 на добу. У деяких хворих спостерігається більш тривалий (до півгодини) відчуття жару, іноді супроводжується почервонінням обличчя та верхньої половини тіла, наступаючим поступово і також поступово припиняються. Такі напади спостерігаються порівняно рідко, і переважно зустрічаються у осіб, раніше страждали неврозом.
Характерно, що при клімактеричному неврозі припливи часто виникають як в стані роботи, так і в стані спокою і під час сну. Велика частота припливів ночами порушує сон і знижує працездатність хворих.
Іноді припливи супроводжуються розладом дихання або починаються з посилених вдихів. Потім з`являється відчуття нестачі повітря, що веде до частих глибоким вдихам. Таке порушення ритму дихання і задишка у хворих клімактеричним неврозом виникають в спокої, часто вночі, незалежно від фізичного навантаження, що відрізняє її від задишки, пов`язаної з серцевою недостатністю.
Порушення ритму дихання спостерігаються нерідко при неврастенії і при захворюваннях гіпоталамічної області.
В основі цих порушень лежить слабкість і функціональна виснаженість центральної нервової системи.
Поряд з приливами, одним з найбільш частих симптомів клімактеричного неврозу є пітливість. Припливи майже завжди закінчуються потовиділенням. Потовиділення у деяких хворих буває і без припливів, особливо по ночах, змінюючись почуттям ознобу.
Хворі климактерическим неврозом часто скаржаться на болі в області серця і серцебиття. Болі в серці, як правило, бувають тривалими і не залежать від фізичного навантаження, вони часто виникають без видимої причини, але нерідко посилюються при хвилюванні або після чергового припливу. Болі локалізуються частіше в області верхівки серця, носять ниючий або колючий характер. У ряді випадків відзначається іррадіація в ліву руку або в спину.
Електрокардіограми у хворих клімактеричним неврозом, які страждають болями в серці, частіше не показують патологічних змін. Прийом нітрогліцерину або валідолу зазвичай не знімає ці больові відчуття або приносить тільки часткове полегшення, і болю, як правило, поступово затихають самостійно.
Відео: Затримка місячних без вагітності
Гостро наступаюча недостатність кровопостачання серцевого м`яза, яка спостерігається при грудній жабі, характеризується швидким початком і закінченням нападу, характернимповедінкою хворих, локалізацією і іррадіацією болів і виразним ефектом від застосування нітрогліцерину. При клімактеричному неврозі нітрогліцерин, не впливаючи на описані болю, часто викликає тяжкі відчуття в голові, через що хворі їм рідко користуються. Клінічна картина больових відчуттів в області серця у хворих клімактеричним неврозом в більшості випадків укладається в симптомокомплекс кардиалгии, характерних для серцево-судинних неврозів, які спостерігаються в осіб молодого віку.
Однак, з огляду на наростання частоти атеросклерозу коронарних артерій і інфаркту міокарда в клімактеричному періоді, при скаргах на болі в серці необхідно ретельне обстеження хворих для виключення коронарної патології.
У ряду хворих зустрічаються напади серцебиття з почастішанням пульсу до 100-120 ударів в хвилину, які виникають в спокої, незалежно від фізичної або психічної навантаження.
До таких же функціональних порушень у хворих клімактеричним неврозом слід віднести відчуття серцебиття, що протікає без значного почастішання пульсу.
Своєрідна картина клімактеричного неврозу спостерігається у жінок, у яких на перший план виступають важкі вестибулярні порушення, які проявляються запамороченнями, шумом у вухах, порушенням рівноваги. Вестибулярні порушення є рідкісним ускладненням і з`являються зазвичай одночасно з іншими симптомами клімактеричного неврозу, зокрема з приливами. У більш важких випадках вестибулярні симптоми переважають над іншими симптомами клімактеричного неврозу і досягають великої інтенсивності, що призводить до втрати працездатності. У таких хворих запаморочення виникають при будь-зміні положення голови або у вигляді нападів без жодної видимої причини. Напади запаморочення можуть супроводжуватися нудотою або блювотою. Поза нападами у хворих спостерігається хиткість ходи, яка утрудняє самостійне пересування не тільки на вулиці, але і в кімнаті. «Клімактеричний генез» вестибулярних порушень часто довгий час залишається розпізнаним. При спеціальному обстеженні отоларингологами зазвичай ніяких патологічних змін з боку органів слуху не виявляється. Часто такого роду хворі безуспішно лікуються від динамічного порушення мозкового кровообігу, і тільки гормональна терапія виявляється ефективною. Патофізіологічною основою цих порушень, мабуть, є ангионевротические порушення в області внутрішнього вуха - спазм судин лабіринту.
Порівняно рідкісної, але важкою формою клімактеричного неврозу є напади типу діенцефальних кризів, які зазвичай домінують в клінічній картині захворювання. Напади частіше наступають вночі і супроводжуються болями або відчуттям «завмирання», «спазмів» в області серця, серцебиттям з почастішанням пульсу, зазвичай до 100 ударів в хвилину і вище, похолоданням кінцівок, зблідненням або почервонінням особи, різкою слабкістю. В кінці нападу виділяється велика кількість світлої сечі з низькою питомою вагою. У ряді випадків напади супроводжуються ознобами або пітливістю, різким головним болем, шумом у вухах і запамороченнями. Часто хворі вказують, що при нападах буває несвідомий стан, однак цей стан не відзначається лікарями або оточуючими. У деяких випадках, особливо у осіб, які страждають на гіпертонічну хворобу, під час нападу спостерігається підвищення артеріального тиску. Напади викликають почуття страху, особливо, якщо вони бувають в нічний час. Тривалість нападу - від кількох хвилин до години. У деяких випадках напади повторюються по декілька разів на добу, але іноді спостерігаються рідко з інтервалами до декількох місяців.
Правильну постановку діагнозу нерідко ускладнює той факт, що діенцефальні кризи можуть виникати у жінок з правильним менструальним циклом, які не мають інших симптомів, характерних для клімактеричного неврозу. Суттєвою ознакою, що дозволяє віднести напад до проявів клімактеричного неврозу, є успіх від застосування препаратів статевих гормонів або їх аналогів.
Досить частим симптомом клімактеричного неврозу є парестезії і оніміння кінцівок, які виникають як у денний, так і в нічний час.
З боку шлунково-кишкового тракту нерідко спостерігаються метеоризм і запори.
До нервово-психічних порушень клімактеричного неврозу відносяться: дратівливість, плаксивість, безсоння, головні болі, пригнічений стан, почуття страху, втрата інтересу до життя. Такого роду стану депресії з відчуженням від оточуючих з «відходом у себе», в свої переживання вимагають серйозної уваги і спостереження психіатра для виключення інших форм патології (психічних захворювань).
Особливо важкими симптомами клімактеричного неврозу і погано піддаються лікуванню є безсоння, яка часто погіршує загальний стан хворих, і інші прояви клімактеричного неврозу. Неврологічне обстеження хворих клімактеричним неврозом найчастіше виявляє функціональні порушення і лише в окремих випадках легкі органічні ураження. У період клімактерію і менопаузи у жінок наростає частота коронарної патології і зокрема інфаркту міокарда, що багато авторів пов`язували з економікою, що розвивається в цей час гіпоестрогенеміей. Порушення ліпідного обміну в клімактеричний та постменопаузі лише частково пояснюється гіпоестрогенеміей. Значно більший вплив роблять фактори, що лежать в основі клімактеричного неврозу в ці вікові періоди. Вікові зміни функції гіпоталамічних центрів при клімактеричному неврозі, ймовірно, призводять до більш глибокого порушення ліпідного обміну, ніж гіпоестрогенемія. У жінок зі збереженим менструальним циклом і клімактеричним неврозом коефіцієнт холестерин - фосфоліпіди і рівень бета-ліпопротеїдів підвищений в порівнянні з жінками того ж віку, які не страждають неврозом. Після настання менопаузи у жінок, які страждають клімактеричним неврозом, спостерігалося значне підвищення холестерину, менше підвищення фосфоліпідів, значне підвищення коефіцієнта холестерин-фосфоліпіди і процентного вмісту бета-ліпопротеїдів в порівнянні з жінками того ж віку без явищ клімактеричного неврозу. Разом з тим, рівень виділення естрогенів з сечею у жінок після настання менопаузи виявився однаковим як в групі з клімактеричним неврозом, так і без нього. Таким чином, зміни ліпідного та ліпопротеїдною обміну у жінок, які страждають клімактеричним неврозом, ймовірно, наступають внаслідок поширеної вікової перебудови гіпоталамічних центрів.
Великого поширення клімактеричного неврозу у жінок в клімактеричний віковий період викликає масове підвищення холестерину, коефіцієнта холестерин-фосфоліпіди, бета-ліпопротеїдів і, ймовірно, має істотне значення в наростанні атеросклерозу в певні періоди старіння.
У постменопаузі у жінок часто розвивається остеопороз. Однак остеопороз не пов`язаний з клімактерієм, періодом вікової перебудови гіпоталамічних центрів, що приводить до припинення репродуктивної здатності жінок, а є результатом порушення обміну кісткової тканини в процесі старіння, перш за все обміну білків. Можливо, додаткове значення має також гіпоестрогенемія, що має місце в постменопаузі.
