Склеродермия
Склеродермия - захворювання сполучної тканини, основні прояви якого пов`язані з порушенням кровопостачання і ущільненням органів і тканин. Серед хворих переважають жінки (приблизне співвідношення жінок і чоловіків - 6: 1).
Зміст
причини
Причини захворювання невідомі. Вважається, що склеродермія розвивається під впливом деяких зовнішніх факторів у людей з певними генетичними порушеннями. До зовнішніх факторів, здатним провокувати розвиток склеродермії, відносяться
- ретровіруси (в першу чергу цитомегаловіруси),
- кварцова і кам`яновугільна пил,
- органічні розчинники,
- вінілхлорид,
- деякі лікарські засоби (блеоміцин і ряд інших препаратів, що застосовуються для хіміотерапії).
прояви склеродермії
Як системне захворювання, склеродермія характеризується одночасним ураженням шкіри, судин, кістково-м`язової системи та внутрішніх органів, включаючи серце, легені, нирки і шлунково-кишковий тракт.
Характерною ранньою ознакою склеродермії є синдром Рейно - минущі епізоди спазму судин шкіри кінцівок під впливом холоду або при емоційному стресі. Клінічно синдром Рейно проявляється чітко окресленими ділянками зміни забарвлення пальців кистей. На початку нападу судинного спазму пальці кистей набувають бліде забарвлення, яка протягом кількох хвилин змінюється на синювато-фіолетового відтінку. Після дозволу спазму і відновлення кровотоку настає почервоніння шкіри і шкіра стає інтенсивно рожевого кольору.
У деяких хворих напади судинного спазму супроводжуються відчуттям замерзання кистей, онімінням або порушенням чутливості. У фазі почервоніння шкіри пацієнти можуть відчувати біль в пальцях кистей.
Судинному спазму можуть піддаватися також судини шкіри обличчя та інших ділянок. У цих випадках спостерігаються характерні зміни забарвлення кінчика носа, губ і вушних раковин, над колінними суглобами.
Найбільш специфічною ознакою склеродермії є ураження шкіри у вигляді її потовщення і ущільнення, які спостерігаються у переважної більшості хворих. Виразність і поширеність ущільнення шкіри розрізняються в окремих хворих, але ущільнення шкіри при склеродермії завжди починається з пальців кистей, а в подальшому може поширюватися далі на кінцівки і тулуб.
Одночасно з пальцями кистей часто спостерігається ураження шкіри обличчя, в результаті якого згладжуються носогубні і лобові складки, стоншується червона облямівка губ, навколо яких з`являються радіальні зморшки.
При тривалому спостереженні відзначається стадийность ураження шкіри: набряк, ущільнення, витончення. Ущільнення шкіри має схильність до прогресування в перші 3-5 років хвороби. У більш пізні терміни хвороби шкіра стає менш щільною і ущільнення залишається тільки на пальцях кистей.
Часто ознакою склеродермії служить інтенсивне забарвлення шкіри, пропозиція чи поширене, з ділянками гіпо- або депігментації ( «сіль з перцем»).
Відео: Системна склеродермія у дітей © Systemic scleroderma in children
Характерною ознакою є виразки на пальцях, які можуть бути різко болючими. Виразкові ураження шкіри спостерігаються і на інших ділянках, що піддаються механічним впливам: над ліктьових і колінних суглобами, в області кісточок і п`ят.
Як результат порушення кровообігу з`являються рубчики на пальцях, точкові ділянки стоншування шкіри ( «щурячий укус»). Рубчики на пальцях можуть виникати і після загоєння виразок. Внаслідок загибелі волосяних фолікулів, потових і сальних залоз шкіра в місцях ущільнення стає сухою і шорсткою, позбавляється волосяного покриву.
Суглобові болі і ранкова скутість є частим проявом склеродермії, особливо на ранніх етапах хвороби.
Результатом порушення кровообігу є руйнування нігтьових фаланг, що виявляється укороченням і деформацією пальців рук.
Поразка м`язів може призводити до розвитку м`язової слабкості.
Ураження шлунково-кишкового тракту розвивається у 90% хворих склеродермією. Поразка стравоходу проявляється порушенням ковтання, стійкою печією, яка посилюється після прийому їжі. Поразка шлунка і дванадцятипалої кишки проявляється болями в животі, метеоризмом. Поразка тонкого кишечника частіше протікає безсимптомно, але при виражених змінах розвивається синдром порушеного кишкового всмоктування з діареєю, метеоризмом і втратою ваги. Наслідком поразки товстого кишечника стають запори.
Ураження легень розвивається більш ніж у 70% хворих склеродермією і проявляється наростаючою задишкою і стійким кашлем.
До інших розповсюджених проявів склеродермії відносяться синдром Шегрена (20%) і поразка щитовидної залози (тиреоїдит Хасімото або тиреодит Де Кервена), що веде до зниження функції щитовидної залози.
діагностика
Приблизно в половині випадків спостерігається підвищення ШОЕ більше 20 мм / год. З такою ж частотою виявляються ознаки запальної активності при склеродермії: підвищення вмісту фібриногену і серомукоіда- рідше спостерігається підвищення показників С-реактивного білка.
У 10-20% хворих виявляється анемія, причиною якої можуть бути дефіцит заліза і вітаміну В12, ураження нирок або безпосередньо кісткового мозку. Велике значення має виявлення специфічних для склеродермії аутоантитіл.
Серед безлічі інструментальних методів дослідження важливу роль відіграє капіляроскопія нігтьового ложа. Методи дослідження мікроциркуляції, такі, як лазер-доплер-флоуметрия, плетизмография і інші, мають другорядне значення в діагностиці склеродермії зважаючи на значну варіабельності результатів.
лікування склеродермії
Терапію завжди призначають індивідуально, залежно від форми і перебігу захворювання, характеру і ступеня уражень. З огляду на прогресуюче в більшості випадків перебіг хвороби, важливо звернути увагу пацієнта на необхідність постійного лікарського нагляду і регулярного обстеження для раннього виявлення ознак прогресування хвороби і можливої корекції терапії.
Терапія проводиться з метою:
- профілактики і лікування судинних ускладнень;
- придушення прогресування фіброзу шкіри та внутрішніх органів;
- впливу на імунозапальні механізми склеродермії;
- профілактики і лікування уражень внутрішніх органів.
Відео: СКЛЕРОДЕРМІЯ бляшкової форми
Хворим необхідно скоротити час перебування на сонці, уникати тривалого впливу холоду, місцевого впливу вібрації. Для зменшення частоти та інтенсивності нападів судинного спазму рекомендується носіння теплого одягу, в тому числі зберігає тепло нижньої білизни, головних уборів, вовняних шкарпеток і рукавиць (замість рукавичок). З цією ж метою хворому радять припинити куріння, відмовитися від споживання кави і кофеїн напоїв.
Основними напрямками медикаментозного лікування склеродермії є судинна, антіфіброзним і іммуноподавляющего терапія.
судинна терапія проводиться з метою зменшення частоти та інтенсивності епізодів синдрому Рейно і поліпшення плинності крові і включає застосування судинорозширювальних препаратів, а також препаратів, що впливають на в`язкість крові і склеювання тромбоцитів.
Найбільш ефективними судинорозширювальнимизасобами є блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, Галлопаміл, ніфедипін, амлодипін, нікардіпін, исрадипин, лацидипин, нимодипин, нітрендіпін, ріодіпін, фелодипін, дилтіазем, цинаризин, флунаризин).
Препаратом вибору є ніфедипін (синоніми: кальцігард ретард, кордафен, Кордіпін, ніфедекс, Ніфекард), ефективна добова доза якого складає 30-60 мг в три або чотири прийоми. Ніфедипін значно зменшує частоту і інтенсивність, а в деяких випадках і тривалість епізодів судинного спазму.
Приблизно у 1/3 хворих при лікуванні ніфедипіном розвиваються характерні для більшості побічні ефекти, серед яких найбільш часто зустрічаються почастішання серцебиття, головний біль, запаморочення, почервоніння обличчя і набряки гомілок.
Останнім часом все ширше використовуються форми ніфедипіну тривалої дії (кальцігард ретард, Кордіпін ретард), які створюють відносно постійну концентрацію препарату в крові і тим самим зменшують коливання артеріального тиску і пов`язані з цим побічні дії.
При непереносимості ніфедипіну можливе призначення інших препаратів. Амлодипін (Амловас, калчек, норваск, Нормодипін) проявляє пролонгований ефект і призначається одноразово в дозі 5-10 мг. Найбільш частим побічним впливом амлодипіну є набряк щиколоток, який з`являється приблизно у 50% хворих.
Ісрадіпін (ломір) призначається в добовій дозі 5 мг в два прийоми. При недостатньому ефекті і добрій переносимості добова доза може бути підвищена до 10 мг. Найбільш поширеними ускладненнями при лікуванні ісрадіпіна є головний біль і почервоніння обличчя.
Фелодіпін (ауронал, пленділ, фелоділ) в добовій дозі 10-20 мг зменшує частоту і вираженість судинного спазму.
Дилтіазем (алтіазем РР, Діаз, ділтазем СР) в терапевтичній дозі 180 мг / сут менш ефективний, ніж ніфедипін, але має кращу переносимість. При прийомі більшої дози можлива поява набряку щиколоток і головного болю.
При наявності протипоказань або непереносимості блокаторів кальцієвих каналів застосовують судинорозширювальні препарати інших груп. Наприклад, блокаторів альфа-адренорецепторів (дигідроерготамін, доксазозин, ніцерголін, празозин, теразозин). Хороші результати спостерігаються при лікуванні стандартизованим екстрактом гінкго білоба (танакан - таблетки 40 мг 3 рази на день). В особливо важких випадках (наприклад, легенева гіпертензія, нирковий криз, гангрена) використовують синтетичний простагландин Е1 (алпростадил) в дозі 20-40 мкг внутрішньовенно крапельно протягом 15-20 днів або аналоги простацикліну (ілопрост).
Ефективність лікування судинних проявів склеродермії підвищується при включенні в терапію препаратів, що поліпшують плинність крові - антиагрегантов (ацетилсаліцилова кислота, гінкго білоба, дипіридамол, пентоксифілін, тиклопідин) і при необхідності антикоагулянтів (аценокумарол, варфарин, гепарин натрію, далтепарин натрію, надропарин кальцію, еноксапарин натрію , етил біскумацетат).
Комбінація судинорозширювальних і антиагрегантів дає можливість призначити мінімальну ефективну дозу кожного з цих препаратів і тим самим зменшити частоту побічних ефектів. З цією метою найбільш широко застосовується пентоксифілін в добовій дозі 600-1200 мг. У випадках множинних і устойчвих до звичайного лікування виразкових уражень показаний короткий курс (10-15 днів) терапії переважно низькомолекулярних гепарином.
антіфіброзним терапія призначається при дифузній формі склеродермії. D-пеніциламін - основний препарат, що пригнічує розвиток фіброзу, - порушує синтез колагену, розщеплюючи перехресні зв`язки між знову синтезуються молекулами.
Пеницилламин (артамін, купреніл) впливає на різні ланки імунної системи. Ефективна доза препарату становить 250-500 мг / сут. Пеницилламин приймають виключно натщесерце. При розвитку побічних ефектів (дискомфорт в області шлунка, гіперчутливість, зниження рівня лейкоцитів і / або тромбофітов в крові, аутоімунні реакції та ін.) Необхідно зниження дози або відміна препарату. Підставою для скасування пеницилламина є виділення білка з сечею вище 2 г / сут. У зв`язку з високою частотою побічних ефектів (до 25%), які часто мають дозозалежний характер, в процесі лікування необхідно ретельно спостерігати за хворими, робити аналізи крові і сечі кожні 2 тижні в перші 6 місяців лікування, а в подальшому - 1 раз на місяць .
протизапальна терапія (Диклофенак, ібупрофен, кетопрофен, мелоксикам, німесулід, піроксикам, целікоксіб) в стандартних терапевтичних дозах показані для лікування м`язово-суглобових проявів склеродермії, стійкою лихоманки.
Гормони (бетаметазон, гідрокортизон, дексаметазон, метилпреднізолон, преднізолон, триамцинолон - не більше 15-20 мг / добу) призначаються при явних ознаках запальної активності і в ранній (набряку) стадії склеродермії, але не впливають на прогресування фіброзу. Прийом більш високих доз збільшує ризик розвитку ураження нирок.
При ураженні стравоходу рекомендують часте дробове харчування. Для усунення порушеного ковтання короткими курсами призначають прокинетики: домперидон, меклозин, ондансетрон, метоклопрамід- при рефлюкс-езофагіті - інгібітори протонної помпи (омепразол 20 мг / сут, лансопразол 30 мг / сут, рабепразол і ін.). При розвитку грижі стравохідного відділу діафрагми показано оперативне лікування.
При ураженні тонкого кишечника застосовують протимікробні препарати: еритроміцин (сінеріт, еритроміцин, еріфлюід), ципрофлоксацин (квінтор, сіфлокс, ціпровін, ціпромед, ципрофлоксацин), амоксицилін (раноксіл, флемоксин солютаб, Хіконцил), метронідазол (метронідазол, трихопол).
Відео: Системна склеродермія у підлітка (огляд) © Systemic Skleroderma in a teenager (soundless)
Антибіотики необхідно замінювати кожні 4 тижні, щоб уникнути розвитку стійкості бактерій. У ранню стадію призначають прокинетики.
При ураженні легенів призначають низькі дози преднізолону і циклофосфан. Хороший ефект спостерігається в більшості випадків при внутрішньовенної пульс-терапії циклофосфаном в дозі 1 г / м2 / місяць в поєднанні з преднізолоном в дозі 10-20 мг в день. Пульс-терапія циклофосфаном триває в зазначеній дозі щонайменше протягом 6 місяців (при відсутності побічних ефектів). При позитивній динаміці легеневих функціональних тестів і рентгенологічних змін інтервал між пульс-терапією циклофосфаном збільшується до 2 місяців, а при збереженні позитивної динаміки - 3 місяців. Пульс-терапію циклофосфаном необхідно проводити щонайменше протягом 2 років.
прогноз
Прогноз при склеродермії залишається найбільш несприятливим серед системних захворювань сполучної тканини і в значній мірі залежить від форми і перебігу захворювання. За результатами 11-ти досліджень, 5-річна виживаність хворих склеродермією коливається від 34 до 73% і в середньому становить 68%.
Факторами несприятливого прогнозу є:
- распространеннная форма;
- вік початку хвороби старше 45 років;
- чоловіча стать;
- фіброз легенів, легенева гіпертензія, аритмія і ураження нирок у перші 3 роки хвороби;
- анемія, висока ШОЕ, виділення білка з сечею на початку хвороби.
Всі хворі склеродермією підлягають диспансерному спостереженню. Лікарський огляд здійснюється кожні 3-6 місяці в залежності від перебігу хвороби, наявності та вираженості уражень внутрішніх органів. Одночасно проводяться загальні та біохімічні аналізи крові і сечі. Рекомендується дослідження функції зовнішнього дихання і ЕхоКГ.
У хворих, які приймають варфарин, слід контролювати протромбіновий індекс і міжнародне нормалізоване відношення, а при лікуванні циклофосфаном - дослідити загальні аналізи крові і сечі 1 раз в 1-3 місяці.
