Вірусні гепатити в, з, d
Вірусні гепатити включають в себе широке коло станів: від легких до важких, швидкопрогресуючих форм хвороби-від гострих, самоограничивающихся до хронічних поразок з розвитком цирозу та раку печінки.
Найбільшу загрозу для здоров`я населення становлять вірусні гепатити з позакишкові шляхом передачі (B, C і D).
При інфікуванні вірусним гепатитом В дорослої людини перехід захворювання в хронічну форму спостерігається в 10% випадків, з яких в 2/3 формується «здорове» носійство вірусу і лише в 30% випадків прогресуючий гепатит.
Інфекція вірусного гепатиту С, на думку більшості авторів, є хронічною в 80-90% випадків.
Прояви вірусних гепатитів
Хронічні вірусні гепатити, як правило, протікають приховано і нерідко вперше виявляються на стадії цирозу печінки. Найбільш частими ознаками хронічного гепатиту є слабкість, нездужання, швидка стомлюваність, зниження апетиту, нудота, тяжкість в правому підребер`ї. Можуть спостерігатися болі в м`язах, суглобах. Класичні «печінкові» ознаки, такі як жовтяниця, свербіж шкіри, судинні павучки, почервоніння долонь і стоп зустрічаються в основному на пізніх стадіях хвороби.
Рання стадія хронічного гепатиту В, як правило, повністю прихована, що відображає «байдужість» імунної системи до вірусу. Хронічний гепатит В, набутий в дитинстві, протікає десятиліттями. Перебіг хвороби може ускладнитися суперінфекцій вірусу гепатиту С або D, привести до розвитку цирозу печінки і раку печінки.
Висока частота хронізації інфекції вірусного гепатиту С обумовлена, головним чином, характеристиками вірусу, а прогресування хвороби печінки - характеристиками господаря. Розвиток цирозу печінки спостерігається у 30% хворих в середньому, через 30 років з моменту інфікування. У чоловіків старшого віку, особливо вживають в значних кількостях алкоголь, цироз печінки формується швидше, ніж у жінок, інфікованих у молодому віці. У більшості хворих гепатит довгостроково протікає приховано і випадково виявляється при обстеженні.
Основні прояви, обумовлені ураженням печінки, спостерігаються при першій-ліпшій нагоді гепатитів.
діагностика
Біохімічний аналіз крові - сукупність одержуваних даних про показники обміну білірубіну, сироваткових білках і ферментах дозволяють виявити запальні процеси, що відбуваються в організмі людини і припустити їх локалізацію. Ці критерії не специфічні і не характеризують вірусні гепатити, разом з тим істотні для оцінки стану печінки.
Оцінка стану обміну білірубіну на підставі біохімічного аналізу крові, сечі і калу. Білірубін в крові здорової людини міститься в концентрації 1,7-17,1 мкмоль / л і представлений двома фракціями: нерозчинний білірубін, зв`язаний з альбуміном - непрямий білірубін, і розчинні глюкороніди білірубіну - прямий білірубін. У нормі їх співвідношення становить 3: 1. При гепатитах пошкоджуються клітини печінки і внаслідок цього знижується продукція жовчі. Крім того, в результаті пошкодження печінки жовч надходить не тільки в жовчні канальці, але і в кров. Ці процеси призводять до збільшення загального білірубіну крові. Слід зазначити, що показники обміну білірубіну для діагностики вірусного гепатиту грають роль тільки при розвитку жовтяниці. Безжовтянична форма і переджовтяничний фаза вірусних гепатитів в своїй більшості залишаються нерозпізнаними.
Визначення активності амінотрансфераз сироватки (аланінамінотрансферази (АЛТ) та аспартатамінотрансферази (АСТ)) є високочутливим показником руйнування клітин печінки, що визначає її провідну роль в діагностиці гепатитів. Для додаткового підтвердження ураження печінки можна визначити активність печеночноспеціфіческіх ферментів - сорбітдегідрогенази, фруктозо-1-фосфатальдолази, урокінази та ін. Вони локалізуються переважно в клітинах печінки, і їх виявлення в крові однозначно пов`язане з ураженням печінки.
Встановити вірусну природу гепатиту і отримати інформацію про його походження можливо тільки шляхом виявлення сироваткових маркерів вірусів гепатиту. До таких маркерів відносять вірусні білки (антигени), специфічні антитіла, що виробляються організмом у відповідь на інфекцію, і нуклеїнові кислоти вірусу (ДНК або РНК), що представляють його геном.
Основою лабораторної діагностики інфекції вірусного гепатиту В є визначення сироваткових маркерів інфікування вірусом: HBsAg, HВeAg, анти-НВс класу IgM і IgG, анти-НВе і анти-HBs, HBV ДНК і активності вірусної ДНК-полімерази. Залежно від перебігу вірусного гепатиту В спектр зміни сироваткових маркерів виглядає по-різному.
Методи генодиагностики, до яких відноситься ПЛР, істотно розширюють можливості лабораторної діагностики вірусного гепатиту В, дозволяючи безпосередньо виявити збудник.
Вірус гепатиту С: для скринінгу гепатиту С використовують метод ІФА, а в якості підтверджуючого тесту - метод іммунноблота (RIBA).
Виявлення в сироватці крові РНК вірусу гепатиту С є «золотим стандартом» діагностики. За рекомендацією ВООЗ встановлення діагнозу гепатиту С можливо на підставі триразового виявлення вірусу гепатиту С РНК в сироватці крові хворого при відсутності інших маркерів гепатиту. Проведення ПЛР дозволяє виявити вірус гепатиту С не тільки в сироватці крові, а й в тканини печінки.
Лікування вірусних гепатитів
В даний час препарати інтерферону альфа є найпоширенішими і найбільш вивченими противірусними препаратами, застосовуваними в лікуванні хронічних вірусних гепатитів. Серед більш ніж 20 підтипів інтерферону альфа найбільш біологічно значущий альфа-2, рекомбінантними аналогами якого є препарати роферонТ і інтрон-АТ, а також вітчизняний реаферонТ.
Перспективно застосування препаратів інтерферону альфа продовженого дії, фармакокінетика яких дозволяє вводити їх 1 раз в тиждень. Це препарати пег-інтрон® і Пегасіс.
Вся добова доза інтерферону альфа вводиться підшкірно або внутрмишечно одноразово. Найбільш типовим раннім побічним ефектом інтерферону альфа є грипоподібний синдром, особливо інтенсивний після 1-2 ін`єкцій. При продовженні лікування вираженість лихоманки, м`язових болів слабшає, однак можуть зберігатися дратівливість, тривожність, зниження фону настрою, незначне підвищення температури тіла, порушення травлення. До більш рідкісним побічних ефектів належать важкі депресії, психози, випадання волосся, оборотне після відміни препарату, бактеріальні інфекції.
Протипоказаннями до призначення інтерферону альфа є психічні захворювання, судомний синдром, декомпенсований цироз печінки, важкі захворювання серцево-судинної системи, декомпенсований цукровий діабет, аутоімунні хвороби, особливо тиреоїдит.
До початку лікування необхідно встановити наявність вірусної реплікації, оцінити функцію щитовидної залози, нирок, серцево-судинної системи, а також провести біопсію печінки з оцінкою ознак активності і фіброзу. Спостереження в процесі лікування інтерфероном альфа включає регулярне дослідження загального аналізу крові, кількості тромбоцитів, АЛТ, АСТ, ГГТ, рівня ТТГ (на 6-му, 12-му місяці і через 6 місяців після закінчення лікування), а у хворих на цироз - альбуміну, білірубіну і протромбінового часу (кожні 2-4 тижні).
Залежно від термінів спостережуваного поліпшення оцінюють ранній (через 1-3 місяці після початку лікування), безпосередній (після закінчення лікування), стійкий (через 6 місяців після закінчення лікування) і тривалий (понад 12 місяців після закінчення лікування) відповідь.
В даний час є можливість використання нуклеозидних аналогів, найбільш вивченим з яких є ламівудин (зеффіксТ). Ламівудин приймається щодня одноразово в дозі 100 мг всередину незалежно від прийому їжі і навіть при тривалому застосуванні не викликає істотних побічних ефектів. Поєднання ламівудину з інтерфероном альфа збільшує ефективність лікування і представляється найбільш доцільним у зв`язку з принципово різними механізмами противірусної дії цих препаратів.
Для подолання розвитку стійкості вірусу до ліків є доцільним застосування поєднання ламівудину з іншими нуклеозидним аналогами (лобукавіром, Адефовір).
Лікування хронічного гепатиту D є найбільш важким. Єдиним ефективним препаратом є інтерферон альфа, який призначається в дозах 9-10 млн МО 3 рази на тиждень не менше 12 місяців.
В даний час в якості «золотого стандарту» лікування хворих на хронічний гепатит С рекомендується поєднана терапія Інтроном А і рибавірином (ребетолТ). Рекомендовані дози - 1000 мг / добу. (При вазі lt; 75 кг) і 1200 мг / сут. (При вазі gt; 75 кг). Протипоказаннями до лікування рибавірину є термінальна ниркова недостатність, важкі анемії і гемоглобінопатії, вагітність, тяжкі захворювання серця і неконтрольована артеріальна гіпертонія.
Основними факторами, несприятливо впливають на успіх лікування, є:
- чоловіча стать;
- вік старше 40 років;
- наявність поширеного фіброзу і цирозу печінки;
- 1-й генотип вірусу гепатиту С;
- високий рівень вірусних тілець в крові (gt; 3,5х106 копій / мл).
Хворим, які не отримували раніше лікування інтерфероном альфа, рекомендується призначати 3 млн МО Інтрон А підшкірно або внутрішньом`язово 3 рази на тиждень або через день в поєднанні з Ребетолом 1000-1200 мг на добу протягом 6 місяців, після чого необхідно досліджувати РНК вірусу гепатиту С в сироватці (дворазово). При позитивному результаті продовження лікування за даною схемою є малоперспективною. При відсутності РНК вірусу гепатиту С лікування слід продовжувати до 12 місяців.
