Гостра лівошлуночкова недостатність
Гостра лівошлуночкова недостатність є однією з найбільш часто зустрічаються форм серцевої недостатності у хворих з інфарктом міокарда, мітральним пороком серця, гіпертонічною хворобою, коронарним склерозом. Патофізіологічною передумовою для виникнення лівошлуночкової недостатності є несприятливі умови кровоплину по коронарних судинах лівого шлуночка, який здійснюється тільки в діастолу і є уривчастим.
Зміст
При цьому типі недостатності під час систоли кров повністю не надходить в аорту, а частково залишається в порожнині лівого шлуночка. За рахунок цього обсягу крові тиск, який визначається в лівому шлуночку під час діастоли, збільшується. Як наслідок збільшується тиск і в лівому передсерді. Правий шлуночок, який зберігає свою функцію, продовжує перекачувати в легеневі судини кров, отриману з порожнистих вен. Але ліві відділи серця не в змозі вмістити такий обсяг крові. Частина крові застоюється в судинах легенів.
Проявляється це задишкою, яка виникає спочатку при фізичному навантаженні, потім в спокої. Надалі у хворого з`являються напади задухи, особливо по ночах, що супроводжуються кашлем з виділенням мокроти рожевого кольору (серцева астма). Під час нападу серцевої астми хворий приймає вимушене положення - сідає в кріслі або ліжку і проводить ніч в такому положенні до ранку.
При подальшому підвищенні гідростатичного тиску в капілярах малого кола кровообігу рідка частина крові починає активно проникати в тканину легкого. Серцева астма переходить в набряк легенів.
Розрізняють інтерстиціальний і альвеолярний набряк легенів. При інтерстиціальному набряку легенів серозна рідина инфильтрирует все тканини легкого, в тому числі перібронхіальние і периваскулярні простору. Це різко погіршує процеси транспорту кисню. При альвеолярному набряку рідина із судинного русла потрапляє в просвіт альвеол. У зв`язку зі збільшенням проникності альвеолярно-капілярної мембрани цей транссудат містить не тільки білки крові, але і формені елементи. В результаті перемішування набряклої рідини з повітрям утворюється велика кількість стійкою піни (з 200 мл рідини може утворитися 2-3 л піни). До серцевої недостатності (циркуляторна гіпоксія) приєднується дихательнаянедостаточность (гіпоксично гіпоксія).
Відео: Серцева недостатність - симптоми і лікування
Набряк легень може виникнути в будь-який час дня і ночі. Стан хворого різко погіршується. Наростають задишка, акроціаноз. Свідомість зазвичай сплутана, психомоторне збудження. Дихання клокочущее- виділяється велика кількість пінистої мокроти білого або рожевого кольору. У легких визначається безліч різнокаліберних вологих хрипів.
За етіологічним і клінічними ознаками розрізняють 2 форми набряку. 1-я виникає у хворих з артеріальною гіпертензією, при недостатності аортальних клапанів, з ураженнями судин мозку. В цьому випадку артеріальний тиск в малому і великому колі кровообігу помітно підвищено, серцевий викид високий. Позитивний ефект роблять лікувальні заходи, що зменшують венозний приплив до правого шлуночка.
Для 2-ї форми набряку характерно зменшення серцевого викиду і нормальна або знижена артеріальний тиск. Ця форма набряку розвивається при великому інфаркті міокарда, гострому міокардиті, важкому мітральному або аортальному стенозі, важкої пневмонії. Зменшення венозного повернення у цих хворих загрожує розвитком шоку.
Лікування і особливості ведення хворих з гострою лівошлуночковою недостатністю:
1. Хворому надають положення напівсидячи (з опущеними ногами) і починають інгаляцію кисню через носові катетери. Подається кисень повинен бути обов`язково зволоженим, для цього його пропускають через воду. При подачі б-7 л / хв концентрація кисню у вдихуваному повітрі досягає 35-40%. Носові катетери, змащені вазеліном, вводяться в нижні носові ходи на глибину 10-12 см (відстань від крил носа до козелка вушної раковини) і фіксуються за допомогою пластиру. При поверхневому введенні катетерів (найчастіша помилка) вміст кисню, що надходить в легені, знижується-крім того, слизова оболонка носа висихає, це викликає неприємні відчуття у хворого.
Відео діє до: 2014 06 06іващук ОЛЖН ч1
2. Лікарська терапія у хворих з гострою лівошлуночковою недостатністю проводиться під контролем центрального венозного тиску. Для цього необхідно катетеризувати центральну вену (підключичну або внутрішню яремну). Якщо не вдалося катетеризувати центральну вену, катетер вводять у вену ліктьового згину.
3. Одним з найбільш доступних та інформативних показників стану кровообігу є частота і ритм серцевих скорочень, погодинний діурез. Тому сестра, не чекаючи вказівок лікаря, повинна під`єднати хворого до кардіомонітор та катетеризувати сечовий міхур.
4. При розвиненому набряку легкого для усунення механічної асфіксії утворюється піною проводять інгаляцію кисню з неногасітелямі (антифомсилан). Інгаляція спиртового розчину антифомсилан супроводжується значним зменшенням вологих хрипів і поліпшенням дихання. За даними деяких авторів, вдихання антифомсилан з киснем уже через 15 хв помітно зменшує явище набряку легенів. Щоб піногасіння було ефективним, необхідно попередньо відсмоктати пінисті виділення з ротоглотки. Для зменшення подразнюючої дії антифомсилан на слизову оболонку дихальних шляхів інгаляцію антіфомсіланом чергують з диханням атмосферним повітрям. Крім антифомсилан для піногасіння можна використовувати етиловий спирт. У кисневий зволожувач наливають 96% спирт. Протягом перших хвилин подають 2-3 л кисню. Після того, як слизові оболонки хворого звикають до дратівної дії суміші, ноток парів спирту збільшують. Періоди інгаляції (30-40 хв) також чергують з диханням повітрям або киснем. Хворим, які перебувають в коматозному стані, концентрацію спирту зменшують до 30-40%.
5. При початкових стадіях гострої лівошлуночкової недостатності лікарську терапію починають з введення серцевих глікозидів, що поліпшують скоротливу здатність міокарда, і спазмолітиків (еуфілін), що поліпшують легеневий кровотік.
Найважливішим препаратом при лікуванні серцевої астми і набряку легкого є морфін. Він не тільки зменшує задишку і знімає відчуття тривоги і страх смерті, а й розширює периферійні судини, що розвантажує мале коло кровообігу. Рекомендується введення таламонал, який забезпечує знеболюючий і судинорозширювальний ефект.
6. При різкій артеріальної гіпертензії застосовують гангліоблокатори. Препарати цієї групи зменшують приплив крові до правого серця і навантаження на його ліві відділи. При призначенні ганглиоблокаторов вихідне систолічний тиск повинен бути не нижче 150 мм рт. ст. Введення ганглиоблокаторов проводять під суворим контролем артеріального тиску, яке фіксують кожні 2-4 хв, не допускаючи зниження його більш ніж на 1/3 вихідного рівня. Препаратом вибору є арфонад, що володіє коротким періодом напіврозпаду в порівнянні з бензогексонієм. Тому в разі передозування досить сповільнити швидкість інфузії або тимчасово припинити її, щоб відновити рівень артеріального тиску.
З такою ж метою тимчасово накладають джгути на кінцівки. Джгути накладаються так, щоб вони пригнічували тільки вени і перешкоджали відтоку крові з кінцівок. Артерії повинні залишатися непережатимі, артеріальний пульс не повинен зникати. При правильному накладення джгутів кінцівці не холонуть. Найкраще для цієї мети використовувати манжетки від тонометрів. Манжети накладаються на початку рук і ніг поперемінно «за годинниковою стрілкою», під контролем шкали накачують повітря до цифр діастолічного тиску, потім гумову трубку, що йде до манжетке, перетискають затискачем.
Свого часу для «полегшення» роботи серця рекомендувалося лікувальний кровопускання. Однак при кровопускання втрачається частина гемоглобіну і до вже наявних циркуляторной і гіпоксичної гіпоксії приєднується гемическая, тому кровопускання, як метод лікування набряку легкого, в даний час не можна визнати доцільним.
Відео: Гостра серцева недостатність
7. Для дегідратації легенів і зменшення навантаження на міокард показано введення діуретиків. Стимуляцію діурезу здійснюють салуретиками (лазикс). При внутрішньовенному введенні ефект починає проявлятися через кілька хвилин і триває протягом 3 ч. Не слід домагатися дуже великого діурезу, він повинен становити не більше 2-3 л сечі у дорослої. Необхідно пам`ятати про можливість значного виведення калію з сечею і розвитку гіпокаліємії. Осмотический діуретик манітол використовувати не рекомендується, тому що в першій фазі свого дії цей препарат залучає в судинне русло воду, що може посилити набряк легенів.
8. У термінальних стадіях набряку легкого потрібне проведення ШВЛ газовою сумішшю з високим вмістом кисню під підвищеним тиском на вдиху і з позитивним тиском на видиху (близько 5 см вод. Ст.).
