Ендотрахеальний наркоз
Введення в анестезію (вступний наркоз)
Зміст
1-й період анестезії - вимикається свідомість хворого, він засинає, перестає відчувати біль.
Для вступного наркозу застосовують 2 методи:
- внутрішньовенне введення анестетиків і анальгетиків в різних комбінаціях з інгаляцій повітря з киснем або закису азоту з киснем;
Відео: Ендотрахеальний наркоз
- інгаляційний вступний масковий наркоз із застосуванням суміші закису азоту з киснем і додаванням галогенсодержащих анестетиків - фторотана, Етра, Фора, азеотропной суміші и др нерідко додатково застосовують наркотичні анальгетики.
Вступний наркоз - найбільш небезпечний період анестезії, під час якого найчастіше розвиваються ускладнення.
Введення в анестезію за допомогою внутрішньовенних анестетиків в комбінації з наркотичними анальгетиками, як правило, проходить гладко, без періоду збудження і небажаних рефлекторних реакцій. Найчастіше для цього використовують барбітурати - повільне введення гексеналу і тіопентал-натрію в 1-2,5% розчині, 5-6 мг / кг маси з інгаляцій закису азоту з киснем (2: 1, 3: 1). Загальна доза барбітуратів не повинна перевищувати 1 м Хворий засинає, очні яблука фіксуються з центральним положенням зіниць, пригнічуються рогівкові рефлекси. Доцільно посилити дію барбітурату введенням анальгетика: промедолу - 10-20 мг, фентанілу - 0,2-0,5 мг на 10 кг. У цей період необхідний контроль за гемодинамікою і диханням хворого, так як препарати барбітурової кислоти пригнічують скоротливість міокарда і розширюють периферичні судини, зменшують чутливість дихального центру до вуглекислоті. При гіпотонії вводять у вену кальцію глюконат, поліглюкін, концентровані розчини глюкози.
При гіповентиляції необхідно проводити допоміжну, а при апное - штучну вентиляцію легенів.
Для вступного наркозу використовують також інші препарати зі снодійним і аналгетичний ефект: сомбревін - 5 мг / кг маси і фентаніл - 0,5-1 мл на 10 кг маси. Замість фентанілу застосовують інші анальгетики: пентазоцин, промедол.
Широке застосування для введення в анестезію знайшла атаралгезія - поєднання сибазона 0,2-0,3 мг / кг з анальгетиком - і нейролептаналгезія (дроперидол і фентаніл) в поєднанні з закисно-кисневим наркозом.
масковий вступний наркоз застосовують у дітей, при неможливості внутрішньовенного введення препаратів на початку анестезії. Для цього використовують суміш закису азоту з киснем (3: 1, 2: 1) і фторотаном від 1,5 до 2,5 об% або Етра 2-3 об% (випарник поза контуром). Вступний наркоз ефіром для сучасної анестезії майже не застосовують, але іноді використовують азеотропную суміш.
Перед початком періоду підтримки анестезії (основного наркозу) при ендотрахеальної методі введення інгаляційних анестетиків необхідно здійснити інтубаціютрахеї. Для проведення інтубації трахеї необхідно ввести м`язовий релаксант короткої дії - дитилин (2 мг / кг маси). Введення ендотрахеальної трубки потрібно проводити на тлі наркотичного сну і повної м`язової релаксації після проведення ШВЛ з підвищеним вмістом кисню (50-80%) через маску.
В період введення в анестезію сестра-анестезист повинна ще раз перевірити ларингоскоп (лампочка повинна яскраво горіти), протерти його клинок спиртом, підготувати набір ендотрахеальних трубок, в одну з них за вказівкою лікаря ввести провідник, перевірити цілість манжети, включити відсмоктування. Напоготові повинні бути корнцанг з марлевою серветкою, розчин фурациліну, бинт, пластир для фіксації трубки і шлунковий зонд.
Інтубувати трахею можна через рот і через ніс під контролем ларингоскопа і наосліп. Другий метод може застосувати тільки досвідчений лікар-анестезіолог в екстремальних ситуаціях.
Для інтубації трахеї використовують: 1) класичне положення Джексона - потилична частина голови розташована на площині столу, голова закинута назад, підборіддя піднятий догори, а нижня щелепа висунута вперед-2) покращене положення Джексона - колишня позиція, але голова піднята на 8-10 см (лежить на подушці) .
Класичне положення Джексона і поліпшене становище голови при інтубації трахеї.
Лікар, виконуючи пряму ларингоскопію через рот, бере в ліву руку ларингоскоп, вводить клинок в рот і відтісняє мову вгору і вліво, захоплює надгортанник кінцем прямого клинка і піднімає його, бачить голосову щілину і вводить в неї ендотрахеальну трубку. При застосуванні вигнутого клинка його кінець підводять до глоткової-надглоточнимі зв`язці, піднімають надгортанник разом з коренем мови і вводять трубку.
Відео: Загальний наркоз.Увеліченіе грудних залоз.
При правильному стоянні ендотрахеальної трубки дихання однаково прослуховується з обох сторін над усією поверхнею легень, після вдиху при від`єднанні трубки визначається видих. При помилковому введенні трубки в стравохід при диханні збільшується епігастральній ділянці, дихання в легенях не прослуховується, хворий синіє. При просуванні трубки в головний правий бронх, більш широкий і короткий, дихання прослуховується лише з одного боку. Можлива інтубація і лівого бронха. У першому випадку необхідно витягти трубку з стравоходу і після попередньої штучної вентиляції легенів через маску повторити інтубаціютрахеї. У другому випадку слід підтягнути трубку під контролем вислуховування легень, потім зазначити рівень її введення, роздмухати манжетку. Фіксація ендотрахеальної трубки проводиться однією або двома смужками липкого пластиру, які приклеюють до шкіри обличчя. Більш надійним буде закріпити цю розшифровку стрічкою з бинта, зав`язаного спочатку на трубці, а потім навколо підборіддя і шиї.
Інтубацію трахей через ніс застосовують при операціях в роті або на обличчі, у дітей. При цьому використовують трубку без манжетки, яку вводять через більш широкий нижній носовий хід, а потім після ларингоскопии - в трахею за допомогою корнцанга або спеціальних щипців.
Після інтубації трахеї за показаннями вводять зонд в шлунок і катетер в сечовий міхур.
Переваги ендотрахеальної наркозу з використанням м`язовихрелаксантів:
1) вільна прохідність дихальних шляхів при різних положеннях хворого на операційному столі, профілактика попадання вмісту шлунку в дихальні шляхи, можливість дренування їх під час анестезії;
2) найкращі умови для проведення ШВЛ;
3) зменшення концентрації анестетиків і тим самим їх токсичного впливу.
Ендотрахеальний метод інгаляційної багатокомпонентної анестезії показаний при важких операціях, у важких хворих будь-якого віку-без нього неможливі операції на серці та легенях, стравоході, центральній нервовій системі. Після вступного наркозу при стабільному стані хворого йому надають необхідне положення на операційному столі. Сестра-анестезист повинна вміти укладати хворого і знати, як при цьому змінюється його стан: вентиляція легенів, газообмін, гемодинаміка. Порушення, пов`язані зі зміною положення тіла, називаються постуральними реакціями.
Положення на спині - найбільш вживане, у якому починають анестезію, не супроводжується постуральними реакціями. Однак при проведенні масочного наркозу можливе западання язика, тому необхідне введення воздуховода. Крім того, в такому положенні можливо здавлення грудної клітини хворого руками хірургів, Ранорозширювачі і іншими інструментами. Операції, що тривають більше 4 год в такому одноманітному положенні, супроводжуються порушенням вентиляції і кровотоку в легенях.
положення Фовлера - стіл нахилений вгору на 15-45 °, а ніжний кінець опущений. Його застосовують при операціях на голові, шиї, в післяопераційному періоді. При цьому кілька погіршується кровообіг в легенях, але поліпшується вентиляція. При використанні нейролептиків поліпшується і вентиляція, і кровотік.
Положення для струмектоміі - застосовують при операціях на щитовидній залозі і судинах шиї - горизонтальне положення на спині, але під лопатки підкладають валик - 10-15 см, а голову опускають на стіл. У цьому положенні погіршується вентиляція легенів, кровообіг в головному мозку. Тому доцільно періодично під голову підкладати плоску подушку.
Положення горизонтальне на боці - застосовують при операціях на серці, легенях, спинному і головному мозку. При цьому положенні погіршується вентиляція і кровообіг в легенях, можливо затікання крові і мокротиння з хворого легкого в здорове. У цьому положенні можливо здавлення нервового плечового сплетення, тому необхідно Використання спеціальних підставок.
положення нирковий - бічне, але під поперек (нижче XII ребра) підкладають валик, при цьому кілька опускають головний і ножний кінець. У цьому положенні посилюються всі негативні моменти бокового положення.
Відео: Інтубація трахеї Відео
положення Тренделенбурга застосовують при операціях на органах малого таза. Головний кінець опущений на 10-45 °, ноги зігнуті в колінах. При цьому збільшується венозний приплив до серця, кишечник зміщується до діафрагми, значно погіршується вентиляція і кровотік в легенях. Все це призвело до обмеженого застосування цього положення навіть при ШВЛ, особливо у огрядних хворих похилого віку із захворюваннями серцево-судинної системи.
У положенні на животі також відбуваються значні порушення функції легенів і гемодинаміки. Застосування його можливо в умовах ШВЛ.
основний наркоз
Основний наркоз (підтримання анестезії) слід за вступним. Завданням цього періоду знеболювання є захист організму від операційної агресії. Для виконання цього завдання використовують анестетики, анальгетики, м`язові релаксанти і ШВЛ. Рівень анестезії повинен відповідати оперативного втручання: поглиблення анестезії на основних, найбільш травматичних його етапах і перехід на більш поверхневий наркоз в кінці операції.
Найбільшого поширення для підтримки анестезії отримала нейролептаналгезія, в комбінації з інгаляцій закису азоту з киснем (2: 1) і м`язовими релаксантами. Широко використовують і інгаляцію галогенсодержащих анестетиків - фторотана (0,5-1,5%), Етра (1-2,5%), Фора (1-1,5%) в помірних концентраціях в поєднанні з закисом азоту і киснем. На додаток анальгетіческого ефекту застосовують фентаніл, промедол.
Можлива комбінація перидуральной анестезії або атаралгезії з інгаляцій закису азоту і киснем і ШВЛ. Зазвичай застосовують напівзакритий контур дихання при ШВЛ, позитивний тиск на вдиху +15 +20 мм вод. ст., пасивний видих, співвідношення тривалості «вдих - видих» 1: 2 при газовому потоці 6-10 л / хв. Розрахунок параметрів ШВЛ проводять залежно від маси тіла, зростання, температури (по номограммам), але враховують при цьому особливості захворювання, положення на операційному столі, етапи операції.
У період підтримки анестезії проводиться заповнення операційної крововтрати кровезаменителями і донорською кров`ю, корекція балансу рідини і електролітів, кислотно-лужної рівноваги під контролем діурезу і лабораторних показників. При великих складних операціях використовують додатково керовану гіпотонію, гіпотермію, штучний кровообіг. По ходу анестезії у важких хворих виникає необхідність в застосуванні серцевих глікозидів, антиаритмічних засобів, діуретиків.
Виведення з анестезії
Після виконання основних етапів операції починають поступове виведення хворого з анестезії, зменшуючи концентрації анестетиків, анальгетиків і міорелаксантів на фоні корекції виниклих змін.
У цей період необхідно, щоб перехід зі стану наркотичного сну і аналгезії відбувався при хороших показниках гемодинаміки, кислотно-лужного стану, нормальної температури тіла. Тому в період пробудження в умовах поверхневого наркозу зігрівають хворого за допомогою електричного матраца, грілок, переливання теплих розчинів, коригують метаболічний ацидоз і дихальний алкалоз і проводять декурарізація прозерином для відновлення самостійного адекватного дихання.
декурарізація - це відновлення передачі збудження з нерва на м`яз в результаті накопичення ацетилхоліну в синапсі під впливом антихолінестеразну препарату - прозерина, який вводять в дозі 0,5-2,5 мг. Декурарізація необхідно проводити при застосуванні недеполяризуючих м`язових релаксантів при з`явилося самостійному диханні хворого. В іншому випадку знову настане апное через закінчення дії прозерину. Так як прозерин викликає брадикардію і гіперсалівацію, до нього за 2-4 хв вводять атропін (0,3-0,5 мг).
Введення прозерину протипоказано при бронхіальній астмі, епілепсії, стенокардії, тому у хворих з цими захворюваннями недоцільно застосовувати недеполяризуючі м`язові релаксанти.
Деякі анестезіологи вважають, що при багаторазовому введенні дитилина (деполяризующего релаксанта) протягом декількох годин при поганому відновленні самостійного дихання також необхідно проводити декурарізація. Декурарізація може вважатися успішною, якщо хворий може підняти голову, рухати кінцівками і у нього відновився кашльовий рефлекс, в диханні беруть участь всі відділи легень.
При адекватному диханні і відновленні свідомості проводять екстубацію трахеї.
Перед цим сестра-анестезист повинна підготувати електровідсмоктувач, за допомогою якого видаляється вміст до екстубаціі з трахеобронхіального дерева, а після екстубаціі - з рота. За свідченнями вводять зонд в шлунок і промивають його. Після закінчення знеболювання сестра-анестезист повинна повторно обробити шкіру області введення голки при венепункції або венесекции, перезавантажити або фіксувати голки і катетери, накласти стерильну пов`язку.
У післяопераційний відділення або спеціальну палату хворий повинен бути доставлений в супроводі анестезіологічної бригади. При цьому дуже важливо правильно перекласти хворого з операційного столу на каталку і з каталки на ліжко. Під час переведення хворого в палату треба забезпечити всі умови для проведення ШВЛ. Сестра-анестезист повинна простежити за положенням хворого на каталці, прохідністю його дихальних шляхів, пульсом, артеріальним тиском, системою для внутрішньовенного введення, дренажами, катетерами. Важкий стан хворого, ускладнення під час операції та анестезії є показанням для продовженого післяопераційного знеболювання в умовах реанімаційного відділення.
