Принципи гормональної терапії порушень менструального циклу
Відео: Порушення менструального циклу
Зміст
Гормональна терапія порушень менструального циклу спрямована на нормалізацію нейрогормональних взаємин, що лежать в основі клінічних проявів патології. Основними принципами гормональної терапії є заміщення відсутньої функції ендокринної залози при її первинному порушенні (замісна терапія) або стимуляція діяльності залози потрійними гормонами, якщо патологія є наслідком порушення регуляторних впливів (стимулююча терапія). Однак цей поділ на стимулюючу і замісну терапію в значній мірі умовно, так як замісна терапія по відношенню до однієї залозі може бути стимулюючої до залежної від неї залозі.
Відео: Гормональний баланс жінок - Video-Med.ru
Для гормональної терапії порушень менструального циклу є певні схеми, які можуть бути покладені в основу лікування. Однак схема відображає лише основний принцип лікування, який в кожному конкретному випадку повинен бути індивідуалізована.
замісна терапія
Замісна терапія показана при первинному зниженні діяльності яєчників (гіпоплазія яєчників), що викликає аменорею II ступеня, або після кастрації.
Відео: Гіперплазія ендометрія
Створення маточного менструального циклу є варіантом замісної терапії. При вираженій гіпоплазії матки і відсутності достатньої проліферації ендометрія за допомогою естрогенів і прогестерону можна відтворити ендометріальний цикл, т. Е. Створити виражену проліферацію ендометрія до стану, відповідного середньої фолликулиновой фазі циклу, а потім отримати шляхом введення прогестерону секреторні перетворення. Крім того, періодичне введення гормонів в певному ритмі (якщо гіпоплазія яєчників викликана порушенням регуляторних впливів) змінює функціональний стан гіпоталамо-гіпофізарної системи і призводить до подальшого самостійного налагодження пускового механізму менструального циклу. З цією метою можуть бути рекомендовані препарати фолликулина (естрону) по 10 000-20 000 ОД внутрішньом`язово через день протягом 20 днів. Потім протягом 7 днів вводиться прогестерон (0,5% масляний розчин) по 10 мл щодня. Фолікулін може бути замінений 0,1% діетилстильбестрол по 1 мл внутрішньом`язово через день або 0,1% сінестрол по 1 мл щодня, а також естрадіол-дипропіонату (1 мл через 3 дня протягом 20 днів). Потім так само, як і після терапії фолликулина, вводиться прогестерон по 10 мг протягом 7 днів.
При різких ступенях гіпоплазії статевих органів, щоб стимулювати їх розвиток, рекомендується тривале введення естрогенів (2-4 місяці). Для цього можна призначати естрогенні препарати або їх аналоги тривалої дії - естрадіол-дипропіонат 1 мл або діетилстильбестрол 0,1% -1,0 1 раз в 3 дня внутрішньом`язово. Діетилстильбестрол 0,5% - 1,0 рекомендується призначати 1 раз в 7-10 днів. Per os рекомендується призначати 0,2 мг етинілестрадіолу, 0,001 діетілстільбестрола сублінгвально щодня. Препарати фолликулина менш зручні через тривалість лікування і необхідності частих ін`єкцій. Критерієм тривалості лікування є збільшення розмірів гіпотрофічних матки і цитологічна картина вагінальних мазків. При досягненні проліферації, відповідної середньої фолликулиновой фазі нормального циклу, рекомендується введення естрогенів припинити і призначити прогестерон в тих же дозах, як при створенні маточного циклу. У разі появи при цьому менструальноподобного кровотечі лікування одними естрогенами слід припинити і перейти на замісну терапію естрогенами і прогестероном.
Менструальний цикл з успіхом відтворюється препаратами продовженої дії. У 1-й день лікування вводиться внутрішньом`язово в 1 мл 20 мг естрадіолу продовженого дії (delestrogen), що містить 20 мг естрадіол-валерьяната. На 15-й день лікування вводиться 5 мг delestrogen і 250 мг прогестерону продовженого дії (delaluton), що містить 250 мг гідроксіпрогестерон-капроат. Через 14 днів після другої ін`єкції починається кровотеча.
У більш легких випадках гіпоплазії яєчників рекомендується для орального застосування етинілестрадіол по 0,02 мг або діетилстильбестрол по 0,001 сублінгвально протягом 20 днів. З 20-го дня циклу призначається протягом 7 днів прегнин по 2 таблетки (0,005 мг в 1 таблетці) 3 рази в день або прогестерон по 10 мг внутрішньом`язово протягом 7 днів. Слід зазначити, що діетилстильбестрол протипоказаний при захворюваннях печінки і іноді викликає нудоту і блювоту.
Циклічна замісна терапія повинна проводитися не менше 3-5 циклів поспіль.
стимулююча терапія
Стимулююча терапія має на меті налагодження овуляторного менструального циклу. Вона застосовується в тих випадках, коли аменорея і інші порушення циклу є наслідком регуляторних впливів, і неефективна при ураженні паренхіми яєчників.
Відео: Поліп ендометрія
Стимулююча терапія може бути спрямована на: а) відновлення функції яєчників введенням гонадотропних гормонів- б) відновлення функції гіпоталамічних центрів, що регулюють діяльність гіпофіза, що досягається введенням ударних доз естрогену і прогестерону, введенням препаратів нестероидной природи типу кломифена.
лікування гонадотропинами
Принцип лікування гонадотропними гормонами полягає в тому, щоб викликати дозрівання фолікулів яєчника за допомогою фолікулостимулюючого гормону, а потім створити фазу жовтого тіла лютеинизирующим гормоном. У ряді випадків, наприклад, при деяких ановуляторних циклах, коли є достатній ріст і розвиток фолікулів, рекомендується проводити лікування тільки препаратами з лютеинизирующим дією, в якості яких використовується хоріонічний гонадотропін (ХГ). ХГ рекомендується вводити через день по 1500 ЕД з 12-го дня циклу 3-4 рази.
Але дуже часто необхідно поєднане застосування препаратів з фоллікулостімулірующим і лютеинизирующим дією внаслідок недостатнього розвитку фолікулів. В якості препаратів з ФСГ-активністю часто використовувався гонадотропін з сироватки лошат кобил (СЖК). Staemler рекомендує вводити СЖК, починаючи з 300 ОД в день протягом 4 днів, а потім протягом 12 днів поступово знижуючи дозу. Одночасно з СЖК вводиться ХГ в дозах 250 ОД 4 дня, 500 ОД 4 дня і 1500 ОД 4 дня внутрішньом`язово. Однак СЖК не володіє синергічний дією з ХГ, тому в якості фолікулостимулюючого гормону краще користуватися гіпофізарний препаратами ФСГ або препаратом гонадотропінів з сечі постменопаузі жінок.
Як СЖК, так і гіпофізарним ФСГ тваринного походження викликають у людини утворення антитіл, тому не можуть застосовуватися тривалий час. Найкращий ефект виходить при лікуванні гонадотропними препаратами, отриманими з гіпофізів людини. Піонером цього виду лікування були Gemzell і ін. При використанні людського гіпофізарного ФСГ Crook рекомендує наступну схему лікування: загальна доза гипофизарного ФСГ еквівалентна 4000-72000 ОД IRP-HMG (відносний міжнародний стандарт гонадотропінів з сечі постменопаузі жінок). Вона дається в 3 ін`єкції протягом 8 днів. Через 2 дні після останньої ін`єкції ФСГ вводиться 12000-24000 ОД XГ за 1 раз. При цьому автор отримував відтворення нормального менструального циклу з характерною для нього по величині і динаміці екскрецією естрогенів і прегнандіолу. При лікуванні 9 жінок з аменореєю і низьким рівнем гонадотропінів Crook у всіх з них домігся овуляції і у 7 настання вагітності.
Лікування ударними дозами прогестерону і естрогену
При відсутності вираженої атрофії статевих органів і, зокрема атрофії ендометрія, можна рекомендувати ударні дози прогестерону і прогестерону з естрогенами. При цьому в наступних за лікуванням циклах може закріпитися правильна циклічність діяльності гіпоталамічних центрів, досягнута під час лікування. Ударні дози прогестерону рекомендуються переважно при наявності нормального стану статевих органів при виражених проліферативних мазках, що є непрямою ознакою проліферації ендометрія і наявності досить розвинених фолікулів. При наявності атрофічних змін в статевих органах необхідна попередня естрогенная терапія до можливо більш високих ступенів проліферації. Співвідношення доз естрогенів з прогестероном має бути 1/20 або 1/30. Переважно призначаються препарати для парентерального введення. Рекомендується вводити 1 мг естрадіол-дипропионата і 25-30 мг прогестерону (разом) внутрішньом`язово 3 дні поспіль. Кровоотделение настає після скасування введення гормонів на 3-4-й день. Після успішного першого курсу лікування рекомендується провести ще 3-4 таких же курсу лікування з 21-го по 23-й день циклу. За допомогою тестів функціональної діагностики визначається наявність монофазного або двофазного менструального циклу. Якщо цикл монофазний, лікування повинно бути продовжено до встановлення двухфазного циклу. При нерегулярних ановуляторних циклах, в основі яких лежить передчасна загибель фолікула (поліменорея), введенням естрогенів можна запобігти передчасне настання кровоотделения. Якщо одночасно з естрогенами вводити прогестини, можна отримати секреторні перетворення ендометрію. При коротких ановуляторних циклах (17- 20 днів) лікування повинно починатися не менше ніж за 2 дні до передбачуваного початку кровотечі.
Для сублингвального застосування рекомендується етініл-естрадіол по 0,01 мг і прегнин по 2 таблетки (1 таблетка по 0,005 мг) 3 рази на день з 15-16-го до 25-26-го дня циклу. Парентерально рекомендується 5-10 тис. ОД фолликулина і 10 мг прогестерону в ті ж дні циклу. Після збільшення тривалості циклу (після 2-3 таких курсів лікування) рекомендується перейти на лікування ударними дозами прогестерону з естрогенами для налагодження спонтанних овуляторних циклів. У літературі зазначається успішне застосування препарату кломифена для викликання овуляції. Кломифен відноситься до речовин нестероидной природи (аналог хлоротріанізіна) з вираженою дією на гіпоталамо-гіпофізарну систему. У великих дозах цей препарат володіє антиестрогенну дією, гальмує овуляцію. У малих і середніх дозах він робить такий вплив на гіпоталамогіпофізарное-оваріальну систему, в результаті якого стимулюються процеси овуляції. Дія кломифена через гіпоталамус підтверджується тим, що у деяких хворих при лікуванні кломіфеном підвищується апетит і проходять припливи. За даними ряду авторів, кломифен викликає виділення гіпофізарних гонадотропінів. У той же час кломифен здатний в умовах in vitro і безпосередньо стимулювати процеси біосинтезу естрогенів в препаратах плаценти.
Кломифен вводиться протягом 21 дня по 25 мг у вигляді цитратной солі. Якщо доза неефективна, її підвищують до 50 і навіть 100 мг.
Кломифен не ефективний при ураженні паренхіми яєчників.
У 20 з 25 хворих лікування кломіфеном викликало овуляторний тип менструального циклу. Кломифен опинявся ефективним при лікуванні деяких форм аменореї, ановуляторних циклів, при синдромах Чеарі - Фроммеля і Штейн - Левенталя.
Доза кломифена повинна підбиратися з обережністю, так як він часто дає ускладнення у вигляді освіти фолікулярних і лютеїнової кіст яєчників.
