Двс-синдром
ДВС-синдром відноситься до частих і найбільш важким, життєво небезпечних порушень системи гемостазу (гемостаз - комплекс реакцій організму, спрямованих на попередження та зупинку кровотеч).
Зміст
Синоніми ДВС-синдрому - тромбогеморрагіческій синдром, коагулопатія споживання, гиперкоагуляционного синдром, синдром дефібрінаціі.
ДВС-синдром (синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання) - це:
- вторинний патологічний процес, що виникає при постійній і тривалій стимуляції системи гемостазу;
- патологічний процес, що має фазовий перебіг, з первісної активацією і подальшим глибоким наростаючим виснаженням всіх ланок системи гемостазу аж до повної втрати здатності крові згущуватися з розвитком катастрофічних неконтрольованих кровотеч і важкого генералізованого геморагічного синдрому;
- патологічний процес, при якому відзначається прогресуюче розсіяне внутрішньосудинне згортання крові з множинним і повсюдним освітою мікросгустков крові і агрегатів її формених елементів, що погіршує її реологічні характеристики, блокує мікроциркуляцію в тканинах і органах, викликає в них ішемічні ушкодження і веде до поліорганних уражень.
види
Залежно від інтенсивності утворення і надходження в кров тромбопластину, який утворюється при руйнуванні клітин, в тому числі і кров`яних, ДВС-синдром має різні клінічні форми:
Відео: ДВС Синдром. Частина 1
- блискавичну;
- гостру;
- подострую;
- затяжну;
- хронічну;
- латентну;
- локальну;
- генералізовану;
- компенсовану;
- декомпенсированную.
причини
Пусковими факторами ДВС-синдрому можуть з`явитися найрізноманітніші інтенсивні або тривалі стимули, так чи інакше укладаються в тріаду Вірхова - порушення циркуляції крові, її властивостей або судинної стінки.
ДВС-синдром виникає:
1. При порушенні реологічних характеристик крові та гемодинаміки
- будь-який вид шоку,
- крововтрата,
- інтоксикація,
- сепсис,
- резус-конфліктна вагітність,
- зупинка кровообігу і подальша реанімація,
- гестози,
- атонія матки,
- передлежання плаценти,
- масаж матки
2. При контакті крові з пошкодженими клітинами і тканинами
Відео: ДВС
- атеросклероз,
- антенатальна загибель плода,
- онкологічне захворювання
3. При зміні властивостей крові і при масивному надходженні в кров тромбопластичних речовин
- лейкози,
- емболія навколоплідними водами,
- переливання несумісної крові,
- септичний аборт,
- відшарування нормально розташованої плаценти з крововиливом в матку,
- прирощення плаценти,
- розрив матки,
- операції на паренхіматозних органах: матці, печінки, легенів, простати, нирках;
- гостра променева хвороба,
- синдром тривалого здавлення,
- гангрена,
- трансплантація органів, хіміотерапія, панкреонекроз, інфаркт міокарда та інше).
Симптоми ДВС-синдрому
Протягом ДВС-синдрому виділяють 4 стадії:
Відео: ДВС Синдром. частина 7
1 стадія - фаза гіперкоагуляції і гіперагреціі тромбоцитів;
2 стадія - перехідна фаза (різноспрямовані зрушення в згортання крові як в сторону гіпер-, так і в бік гіпокоагуляції);
3 стадія - фаза глибокої гіпокоагуляція (кров не згортається взагалі);
4 стадія - роздільна фаза (або показники гемостазу нормалізуються, або розвиваються ускладнення, що призводять до летального результату).
Симптоматика ДВС-синдрому залежить від багатьох факторів (причини, яка його викликала, клініки шоку, порушень всіх ланок гемостазу, тромбозів, зниженого обсягу судинного русла, кровотечі, анемії, порушення функцій і дистрофії органів-мішеней, порушення обміну речовин).
В першу фазу відзначається підвищене згортання крові, моментальне утворення згустків в великих судинах і тромбів в дрібних (під час операції). У хворого неможливо взяти кров на аналіз, так як вона тут же згортається. Як правило, перша фаза протікає дуже швидко і залишається непоміченою лікарями. Відзначається різке зниження артеріального тиску, шкірні покриви бліді, покриті холодним липким потом, пульс слабкий (ниткоподібний). Потім розвивається дихальна недостатність в силу ураження легень, вологий кашель і крепітація в легенях, ціаноз шкіри, холодні ступні і кисті.
У другу фазу зберігаються ті ж симптоми, що і в першій стадії ДВС-синдрому, плюс до якого залучаються нирки (ниркова недостатність), наднирники, травний тракт (нудота, блювота, болі в животі, діарея). У головному мозку утворюються мікротромби (головний біль, запаморочення, судоми, втрата свідомості аж до коми, парези та паралічі, інсульти).
Третя фаза (стадія гіпокоагуляції) характеризується масивними кровотечами, як з початкового вогнища, так і з інших органів (кишкова і шлунковий кровотечі внаслідок виразки слизової, кров у сечі - ураження нирок, мокрота з домішкою крові при відкашлювання).
Також характерно розвиток геморагічного синдрому (поява потужних крововиливів, гематом, петехій, неостанавлівающееся кровотеча в місцях ін`єкцій і під час проведення операції, кровоточивість ясен, кровотеча з носа та інше).
Четверта фаза при своєчасному і адекватному лікуванні веде до відновлення гемостазу і зупинці кровотечі, але нерідко закінчується летальним результатом при масивному ураженні внутрішніх органів і кровотечі.
діагностика
Основні лабораторні дослідження:
- визначення тромбоцитів (при ДВС-синдромі відзначається зниження тромбоцитів у 2, 3 і 4 фази);
- час згортання крові (норма 5 - 9 хвилин, в 1 стадію вкорочення показника, в наступні - подовження часу);
- час кровотечі (норма 1 - 3 хвилини);
- АЧТЧ (активований частковий тромбопластичних час - збільшення у 2 і 3 фази ДВС-синдрому);
- протромбіновий час, тромбіновий час Квик, визначення активованого часу рекальцифікації плазми - АВР (збільшення в другу і третю стадію ДВС-синдрому);
- лізис згустку (в нормі немає, в 3 фазу лізис швидкий, а в 4 фазу згусток не формується);
- фібриноген (норма 2 - 4 г / л, знижується в 2, 3 і 4 стадії);
- дослідження феномену фрагментації еритроцитів внаслідок ушкодження їх нитками фібрину (в нормі тест негативний, позитивний тест свідчить про ДВС-синдромі);
- зниження еритроцитів (анемія, зменшення об`єму крові);
- зниження гематокриту (гіповолемія);
- визначення кислотно-лужного та електролітного балансу.
Лікування ДВС-синдрому
Терапію ДВС-синдрому здійснює лікар, який зіткнувся з даною патологією (тобто лікар) укупі з реаніматологом. При хронічному перебігу ДВС-синдрому його лікуванням займається терапевт з гематологом.
В першу чергу необхідно усунути причину ДВС-синдрому. Наприклад, при сепсисі призначається антибактеріальна і трансуфізіонная (внутрішньовенне вливання препаратів крові) терапія, при травматичному шоці - адекватне знеболювання, іммобілізація, оксигенація і раннє хірургічне втручання. Або при пухлинних захворюваннях - хіміо- і радіотерапія, при інфаркті міокарда - купірування больового синдрому, відновлення серцевого ритму і гемодинаміки, при акушерської та гінекологічної патології радикальні заходи (екстирпація матки, кесарів розтин).
Відновлення гемодинаміки і реологічних властивостей крові здійснюється шляхом інфузійно-трансфузійних вливань.
Відео: Анестезіологія
Показано вливання свіжозамороженої плазми, яка не тільки відновлює об`єм циркулюючої крові, але і містить всі фактори згортання.
Також вводять кристалоїдні (фіз. Розчин, глюкоза) і колоїдні розчини (поліглюкін, реополіглюкін) щодо 4/1 і білкові препарати крові (альбумін, протеїн).
Призначається антикоагулянт прямої дії - гепарин. Доза гепарину залежить від стадії ДВС-синдрому (в 1 - 2 фази вона значна). При значній анемії переливається свіжа (не більше 3 діб) еритроцитарна маса.
У лікуванні важкого генералізованого ДВС-синдрому застосовують фібриноген і концентрати факторів, що згортають крові (кріопреціпетат). Використовують ігінбітори протеолізу - антипротеаз, для придушення тканинних протеаз, які вивільняються при пошкодженні клітин (контрикал, трасилол, гордокс). Також призначаються кортикостероїди (гідрокортизон, дексаметазон), так як вони підвищують згортання крові.
Паралельно ведеться боротьба з поліорганної недостатністю (підтримка функцій легень, нирок, шлунково-кишкового тракту, наднирників). У 2 - 4 фазах ДВС-синдрому для відновлення місцевого гемостазу застосовують суміш з амінокапронової кислоти, сухого тромбіну, етамзілата натрію і адроксона. Дану суміш вводять в черевну порожнину через дренажі, перорально, у вигляді тампонів в порожнину матки і піхви, а змочені розчином серветки наносять на рану.
Весь процес інтенсивної терапії займає 1 - 5 діб (в залежності від тяжкості ДВС-синдрому), а подальше лікування триває до повного або майже повного відновлення всіх поліорганних порушень.
Ускладнення і прогноз
До основних ускладнень ДВС-синдрому відносяться:
- Гемокоагуляціонний шок (критичне падіння артеріального тиску, розлади дихальної та серцевої систем та інше);
- постгеморрагическая анемія;
- летальний результат.
Прогноз залежить від тяжкості, перебігу і стадії ДВС-синдрому. У 1 і 2 стадії прогноз сприятливий, в 3 стадію сумнівний, в 4 (при неадекватному або відсутньому лікуванні) летальний.
