Основні ознаки множинного перелому ребер
При збереженій свідомості у постраждалого встановити перелом кількох ребер зазвичай не представляє труднощів. Характерними ознаками множинного перелому ребер є такі симптоми: різка біль на місці перелому, що підсилюється при кашлі та глибокому диханні, поверхневе часте дихання і вимушене положення потерпілого, який намагається забезпечити спокій пошкодженій ділянці грудної стінки. Вельми характерний симптом «обірваного вдиху» - при спробі повільно і глибоко вдихнути раптово виникає різкий біль, і вдих припиняється. Тяжкість постраждалих з травмою грудної клітки, якщо не було супутніх ушкоджень внутрішніх органів, залежить в основному від числа зламаних ребер і локалізації переломів на «реберном кільці». Больові відчуття і розлади вентиляції легенів менше виражені при переломах задніх відділів ребер, поблизу хребта, що пояснюється меншими зсувами уламків в процесі дихального акту, як внаслідок анатомічних особливостей, так і в результаті своєрідної іммобілізації при положенні хворого лежачи на спині.
Множинні переломи передніх і бічних відділів ребер супроводжуються вираженими розладами легеневої вентиляції, особливо при появі парадоксальних рухів ділянок грудної стінки в зв`язку з утворенням «реберних панелей». У патогенезі важкого стану у хворих з порушенням «каркасні» грудної клітки істотну роль грає неможливість створити внутрішньо грудний негативний тиск, необхідне для повноцінного вдиху. Розлади вентиляції посилюються рефлекторним обмеженням дихальних екскурсій грудної клітки в зв`язку з больовим фактором, а також супутніми травмами легенів, розвитком гемо- та пневмотораксу. Шок розвивається у кожного третього з цим видом політравми.
Можливі пошкодження і ускладнення закритої травмигруді
1 - аспірація крові, слизу і блювотних мас
2 - обтурація, пошкодження трахеі-
3 - пневмоторакс-
4 - переломи ребер-
5 - колапс легені, бронхоспазм-
6 - підшкірна емфізема-
7 - флотірующій реберний клапан-
8 - гемоторакс-
9 - спазм або параліч грудних м`язів-
10 - розрив селезінки
11 - розрив нирки-
12 - пневмоперитонеум, здавлення великих судин-
13 - крововиливи в надпочечнікі-
14 - розрив печінки-
15 - бронхопневмонія-
16 - емболія-
17 - обтурація бронхів слизом, кров`ю, секретом-
18 - розрив бронхів і аорти-
19 - забій та набряк легких-
20 - гемоперікард-
21 - забій та разривсердца.
Різноманіття супутніх ушкоджень і ускладнень при тупих травмах грудей дозволяє скласти їх загальну наочну схему. Найчастішим супутнім пошкодженням при множинних переломах ребер є пошкодження судин грудної стінки: міжреберних артерій і, рідше, внутрішньої грудної артерії. Пошкодження цих судин є основною причиною розвитку гемотораксу і, внаслідок цього, важкої анемії. При пораненні гострими уламками ребер найлегшого кровотеча зазвичай ніколи не буває сильною і має тенденцію до самостійного припинення. Гемоторакс спостерігається у 24,5% постраждалих, з яких у 79,1% він поєднується з пневмотораксом. Безсумнівно, що гемоторакс ускладнює травми грудей частіше, але скупчення крові і випоту в невеликих кількостях (від 100 до 300 мл) не виявляється при рентгенологічному дослідженні. Пневмоторакс спостерігається у 32,9% постраждалих. Пошкодження внутрішніх органів грудей визначаються у 71,7% постраждалих, в тому числі пошкодження легень - у 51,4%, серця (удари) - у 18,6%.
пошкодження легких при множинних переломах найчастіше носить характер крайових розривів або ударів різних за величиною ділянок, які клінічно проявляються пневмотораксом, розвитком підшкірної емфіземи, легеневими кровотечами через верхні дихальні шляхи, кровохарканням, почастішанням дихання, появою акроцианоза, больових відчуттів в грудях. При рентгенологічному дослідженні в легенях можуть бути видні множинні мелкопятністие тіні, що відображають крововиливу в легеневу тканину. Пізніше, через 4-5 днів, може виявитися обмежена інфільтрація легеневої тканини на окремих ділянках або на протязі всього легеневого поля, іноді клінічна картина забиття легкого при рентгеноскопії відповідає картині пневмонії. У рідкісних випадках утворюється локальна гематома, що представляє відомі труднощі для диференціального діагнозу з пухлиною легені.
пошкодження діафрагми клінічно діагностувати важко, особливо при важких множинних травмах. Обов`язковою є рентгенологічне дослідження. Фізикальні симптоми залежать від термінів початку дослідження після травми, наявності поєднаних ушкоджень, а також ступеня пролабування внутрішніх органів через розрив діафрагми. Притиснення легкого догори з обмеженням його рухливості може проявитися в розвитку недостатності зовнішнього дихання. Зсув середостіння в протилежну сторону може привести до розвитку серцевої недостатності. Як правило, при розриві лівого купола діафрагми в плевральну порожнину випинається шлунок і кишки, що легко виявляється при рентгеноскопіі- при пошкодженні діафрагми справа випинання печінки не завжди виявляється. Діагностиці може допомогти пневмоперитонеум, при якому повітря переміщається через розрив діафрагми з черевної порожнини в плевральну.
Відео: Як лікувати зламані ребра
пошкодження аорти у постраждалих в клініці зустрічається рідко, так як в основному вони гинуть на місці події. Сучасні досягнення грудної хірургії дозволяють сподіватися на можливість порятунку таких постраждалих при своєчасному діагнозі та операції. Класичним місцем розриву аорти при травмах грудей є область дуги її відразу після відходження лівої підключичної артерії. Клінічна картина ушкодження аорти вельми характерна. По механізму травми його слід очікувати при поєднанні переломів хребта і ребер, а також при ударі або стисненні грудної клітини в передньо-задньому напрямку з утворенням множинних переломів ребер в хрящової частини зліва.
Ранні симптоми: короткочасна втрата свідомості, гіпотензія, дисфагія, хрипота голосу (тиск гематоми на головні бронхи, стравохід і поворотний гортанний нерв), систолічний шум на аорті, розширення тіні верхній частині середостіння на рентгенограмі.
Відео: Перелом ребра
механізм травми серця частіше пов`язаний зі здавленням грудної клітини або сильним прямим ударом в область грудини. В результаті прямого удару або противоудара виникають удари міокарда з крововиливами, розривом м`язових волокон, з розривом епікарду і перикарда. Пошкодження частіше носять дифузний характер, рідше - ізольований (5: 1), типова локалізація їх - стінки лівого шлуночка. При інфаркті-подібної форми забиття серця смерть може настати в найближчі години і дні, незалежно від інших пошкоджень. Навіть за сприятливого перебігу розвивається склероз серцевого м`яза порушує нормальну діяльність серця, значно ускладнюючи посттравматичних життя постраждалих. Більш сприятлива стенокардичні форма удару серця, більш схильна до зворотного розвитку, однак і при цій формі патологічний процес може прогресувати з результатом в хронічну коронарну недостатність з розвитком дистрофічного кардіосклерозу. У клінічній картині характерні стійка тахікардія, екстрасистолія, артеріальна гіпотонія з малим пульсовим тиском, задишка, ціаноз, помірне розширення меж відносної серцевої тупості, ослаблення I тону серця, поява шуму тертя перикарда, систолічного шуму на верхівці серця. Електрокардіограма відображає гіпоксію міокарда, коронарну недостатність, типові для інфаркту міокарда.
Слід зазначити, що тахікардія з діагностичної точки зору менш інформативна, ніж брадикардія, а точніше - симптом відсутності «нормальної» тахікардії, типовою для політравми взагалі. Летальність при «участі» удару серця в політравмі збільшується в 2-3 рази. Травма органів верхнього відділу черевної порожнини і заочеревинного простору при множинних переломах ребер майже закономірна, оскільки ці органи (печінка, селезінка, нирки, надниркові залози) розташовані в межах нижніх ребер, захищені ними і травмуються майже так само часто, як органи грудної порожнини. Пошкодження печінки спостерігаються у 2,9% постраждалих (майже кожен другий з них гине протягом перших 2 год після травми від масивної крововтрати). Пошкодження селезінки спостерігається у 1,3% постраждалих. При цій травмі розриви селезінки легко проглядаються і майже в 30% спостережень діагноз встановлюється тільки на розтині. Виявлення пошкоджень внутрішніх органів живота можуть сприяти новокаїнові блокади кісткових ушкоджень. Можливість «глибокої» пальпації живота після блокади дозволяє виключити черевні пошкодження і уникнути лапаротомії.
травма нирок визначається у 6,9% хворих. Найбільш важливим симптомом пошкодження нирок є гематурія (до 20 еритроцитів у полі зору), яка у постраждалих з травмами нирок триває 2-3 дні, при капсульних розривах і тріщинах нирок (до 50-60 еритроцитів в полі зору) - протягом 7-9 днів. Урологічне дослідження можна проводити у постраждалих лише після виведення їх з шоку.
