Лікування множинного перелому ребер
Відео: Лікування перелому ребер. Як прискорити зрощення зламаних ребер?
Зміст
Пошкодження скелета грудної клітини завжди супроводжується порушенням функції життєво важливих органів - легенів і серця. Однак тяжкість цих розладів залежить від характеру і числа зламаних ребер, від травми безпосередньо самих внутрішніх органів і від тяжкості супутніх пошкоджень. При неважких травмах грудної клітки (переломи 2-4 ребер) функціональні порушення зазвичай не викликають безпосередньої загрози для життя, але, як правило, змушують хворих страждати від сильних больових відчуттів внаслідок зміщення уламків ребер при дихальних екскурсіях грудної клітини і при різних рухах тулуба. В результаті постраждали змушені переходити на поверхневе дихання, яке не забезпечує достатній альвеолярний газообмін. Поступово наростаюча гіпоксія рефлекторно викликає більш глибокі вдихи, що різко посилює болі і знову погіршує вентиляцію.
Фізично здорові люди, задовільно переносять больові відчуття, зазвичай не вимагають спеціальної допомоги. Лікування у них обмежується переважно одноразової новокаїнової блокадою місць переломів. Особи ж літнього і особливо похилого віку, які мають серцево-легеневу недостатність тій чи іншій мірі, в силу якої будь-які порушення вентиляції легень можуть серйозно порушувати загальний стан (аж до розвитку серцевої декомпенсації), вимагають обов`язкової госпіталізації і проведення активного лікування, спрямованого в першу чергу на забезпечення гарної вентиляції легенів і профілактику застійних явищ. Новокаїнові провідникові блокади їм слід проводити до 2-3 разів протягом 1-го тижня. Лікування переломів ребер новокаїнові блокади є загальновизнаним. Місцеве або провідникове знеболювання проводиться всім постраждалим в момент госпіталізації. Для цього зазвичай використовують 1-2% розчин новокаїну (або тримекаина), який вводять в області переломів (по 5-10 мл) або в міжреберні проміжки по задній пахвовій і околопозвоночной лініях (якщо хворого можна повертати). Для продовження знеболюючого ефекту (до декількох діб) застосовують суміші новокаїну зі спиртом (10: 1).
Основними принципами лікування переломів ребер, як і пошкоджень будь-яких інших кісток, є репозиція і іммобілізація відламків. Переломи ребер лише по одній лінії не вимагають спеціальних заходів для репозиції, оскільки в силу анатомічних особливостей кінці їх уламків зазвичай зберігають між собою контакт, а зрощення ребер навіть з невеликим зсувом по довжині або поперечнику не перешкоджає повному відновленню функції грудної клітки. Створити ж повний спокій в області переломів ребер практично неможливо, так як постійні рухи грудної клітини пов`язані з життєво важливою функцією - диханням. Тому завдання травматолога зводиться до створення відносного спокою в місцях переломів, по суті справи - до обмеження рухливості грудної клітки. Досягти цього можна різними способами. Н. І. Пирогов ще в 1877-1878 рр. під час війни в Болгарії з успіхом застосовував при переломах ребер гіпсовий корсет, зміцнюючи їм і верхні, і, особливо, нижні ребра. Цим у поранених обмежувався грудної тип дихання і компенсаторно посилювався діафрагмальний. Цілком природно, гіпсовий корсет можуть легко переносити тільки фізично міцні люди. Можливо, в зв`язку з цим лікування переломів ребер гіпсовими корсетами не набуло поширення при травмах мирного часу.
Більш відомим способом обмеження рухливості грудної клітки, що перешкоджає раптовим її розширенням в зв`язку з кашлем, є накладення смуг липкого пластиру. При цьому необхідно слідувати рекомендації Л. Белер: смугу липкого пластиру (не менше 10 см шириною) накладають навколо грудної клітини в нижній частині (навіть якщо зламані верхні ребра), під час видиху пострадавшего- при переломах верхніх ребер додатково накладається смуга пластиру через надпліччя, щоб обмежити рухливість уламків ребер при рухах руки. Л. Белер особливо підкреслював безцільність накладення пластиру тільки на одну (пошкоджену) половину грудної клітки, так як в функціональному відношенні обидві половини її представляють одне ціле. Простим і доступним способом обмеження дихальних екскурсій грудної клітки є накладення кругового (але не здавлює) пов`язки матерчатим або еластичним бинтом. Основна функція пов`язок - обмеження грудного типу дихання і як би постійне «нагадування» постраждалим про необхідність дихати «животом». Бинтування грудної клітини при переломах ребер переноситься хворими добре, покращує у них вентиляцію легенів, практично нешкідливий. Якщо пов`язка послаблюється (або «сповзає»), то, як правило, хворі просять перекласти її «тугіше». Для полегшення діафрагмального дихання хворих слід укладати з піднесеним становищем грудей і піклуватися про нормальної функції кишечника.
Демпферірованное витягування за грудину і ребра по Митюнин
Введення наркотичних анальгетиків (переважно промедолу) при «малих» ушкодженнях грудної клітини не збільшує дихальних розладів (за рахунок побічного гнітючої дії на дихальний центр), так як хороший знеболюючий ефект їх дозволяє хворим нормалізувати легеневу вентиляцію шляхом збільшення дихальних екскурсій грудей.
У літніх же пацієнтів, особливо з супутніми явищами легенево-серцевої недостатності, доцільніше використовувати ненаркотичні анальгетики (анальгін, амідопірин, реопирин). Слід особливо наголосити на важливості наполегливих занять дихальною гімнастикою з постраждалими в перші ж дні після травми. Через 1,5-2 тижні відламки ребер перестають зміщуватися внаслідок розвитку фіброзної мозолі, болі припиняються, хворі стають активними, охоче починають займатися лікувальною гімнастикою і не вимагають більше ніяких пов`язок, що обмежують екскурсії грудної клітки. Повне відновлення функції зазвичай спостерігається через 5-6 тижнів.
Відео: Перелом ребер. Як я лікувала. Власний досвід.
У лікуванні потерпілого з важкою травмою ребер повинен брати участь торакальний хірург, як і інші фахівці (нейрохірург, уролог і т. Д.). У гострому періоді травми велику роль у порятунку постраждалого грає анестезіолог-реаніматолог, так як екстрена допомога хворим з важкими множинними і поєднаними переломами ребер починається з реанімаційних заходів, спрямованих на боротьбу з ОДН, масивною крововтратою, гострим порушенням життєво важливих функцій організму і т. Д . Лікування важких множинних переломів ребер представляє складний комплекс проведених одночасно різних заходів, спрямованих на усунення больових відчуттів, фіксацію уламків ребер, усунення парадоксальних зсувів грудної стінки, усунення внутрішньогрудних ушкоджень. Забезпечити повноцінне знеболювання багатьох переломів ребер з допомогою одних лише новокаїнові блокад неможливо, так як, з одного боку, введення великої кількості новокаїну може викликати важку інтоксикацію, а з іншого - не всі переломи ребер доступні для блокади, наприклад пошкодження їх в задніх відділах (оскільки повертати таких хворих протипоказане). Проведення загальної аналгезії препаратами групи опію у хворих з вираженими розладами дихання небажано, хоча на практиці до нього змушені вдаватися найбільш часто внаслідок неефективності введення інших анальгетиків. Достатня аналгезия може бути досягнута за допомогою підшкірного введення закису азоту.
Техніка виконання цієї процедури нескладна. Закис азоту вводять під шкіру стегон або передньої черевної стінки за допомогою стерильної системи, що складається з трійника з гумовими трубками, які з`єднують з голкою для підшкірного введення газу, гумової подушкою (попередньо наповненою закисом азоту) або балоном і шприцом Жане. Аналгетичний ефект досягається після введення 2-3 л закису азоту, в результаті хворі заспокоюються, починають глибоко дихати, активніше відкашлювати мокротиння, дрімати, що полегшує перенесення ними тяжкості посттравматичного періоду. Знеболюючий ефект парапульмонального введення закису азоту триває до 2-3 діб.
Відео: Цілительство. Володимир Зирянов. Лікування: перелом ребра, тонзиліт, ангіна.
Фіксація множинних переломів ребер, особливо при утворенні різного типу «ребрових клапанів», може бути досягнута різними способами. Без відновлення «каркасні» грудної клітини неможливо нормалізувати дихання, домогтися ефективного кашлю і очищення повітроносних шляхів. Зад-ньобічні «реберні клапани» зазвичай не вимагають спеціальної фіксації, оскільки вони «стабілізовані» масою хворого, лежачого на спині. «Реберний клапан» невеликих розмірів на передній і передньо поверхні грудної клітини може бути фіксований мішечками з піском. Ефективно лікування скелетним витяжкою за грудину і ребра. Витягування за грудину здійснюють протягом 10-35 днів вантажем 2-5 кг за допомогою кульових щипців, захоплюючих тіло грудини, і шнура, проведеного через укріплені на рамі Брауна блоки.
Остеосинтез ребер спицями або стрижнями має обмежене застосування через складність і травматичності. Внутрішній остеосинтез ребер може бути виконаний під час торакотомии, що проводиться в зв`язку з пошкодженням серця, легенів або судин.
Лікування важких травм грудної клітини за допомогою ШВЛ під підвищеним тиском показано при важких поєднаних черепно-мозкових травмах і після лапаротомії, завжди супроводжується парезом кишок і порушенням діафрагмального дихання.
При множинних і поєднаних переломах ребер середній ліжко-день становить 41 день.
Віддалені результати лікування свідчать, що всі постраждалі з поліфрактурамі ребер повертаються до свого колишнього труду- при поєднанні переломів ребер з іншими ушкодженнями працездатність повністю відновлюється у 67,7% хворих, інвалідами стають 2,6%. Летальність пов`язана в основному з так званими «травмами, несумісними з життям» (поєднання важкого пошкодження грудної клітки, черепа і головного мозку або кінцівок).
