Гастроезофагеальний рефлюкс
Терміном «гастроезофагеальний рефлюкс» позначають зворотне просування вмісту шлунка, через нижній стравохідний сфінктер, в стравохід.
Зміст
Показник кислотності вмісту шлунка в нормі становить 1,5-2,0 (низьке значення кислотності обумовлено секрецією соляної кислоти). На противагу цьому, вміст стравоходу має показники кислотності, близькі до нейтральних (6,0-7,0).
При розвитку рефлюксу кислотність в стравоході значно зміщується в бік низьких значень за рахунок попадання кислого вмісту шлунка. Тривалий контакт слизової оболонки стравоходу з кислим вмістом шлунку, крім того, що містить травні ферменти, сприяє розвитку її запалення.
Відео: Симптоми ГЕРБ (ГЕРХ)
Жовчні кислоти, ферменти, бікарбонати, що входять до складу вмісту дванадцятипалої кишки також здатні чинити сильний шкідливу дію на слизову стравоходу. При закиданні цих речовин в шлунок може спостерігатися також їх просування в стравохід.
Гастроезофагеальний рефлюкс є нормальне фізіологічне прояв, якщо відповідає таким критеріям:
- розвивається, головним чином, після прийому їжі;
- не супроводжується дискомфортом;
- тривалість рефлюксів і їх частота протягом доби невелика;
- в нічний час частота рефлюксів невелика.
Шлунково-стравохідний рефлюкс слід розглядати як хворобливий, якщо він має такі характеристики:
- часті і / або тривалі епізоди рефлюксу;
- епізоди рефлюксу реєструються в денний і / або нічний час;
- закид шлункового вмісту в стравохід супроводжується розвитком клінічної симптоматики, запаленням / пошкодженням слизової оболонки стравоходу.
причини
Ряд чинників сприяє розвитку закидання шлункового вмісту в стравохід. Серед них:
- неспроможність НСС;
- минущі епізоди розслаблення НСС;
- недостатність стравохідного кліренсу;
- хворобливі зміни з боку шлунка, які підсилюють вираженість фізіологічного рефлюксу.
Захисна, «антірефлюксная», функція НСС забезпечується завдяки підтримці тонусу його мускулатури, достатньої довжини сфинктерной зони і розташуванню частини сфинктерной зони в черевній порожнині. У досить великої частини хворих виявляється зниження тиску в нижньому стравохідного сфінктере- в інших випадках спостерігаються епізоди того, що минає розслаблення його мускулатури.
Встановлено, що в підтримці тонусу НСС грають роль гормональні чинники. Ряд медикаментів і деякі продукти харчування сприяють зниженню тиску в нижньому стравохідного сфінктера і розвитку або підтримці рефлюксу.
Розташування частини сфинктерной зони в черевної порожнини, нижче діафрагми, служить мудрим пристосувальним механізмом, що запобігає закид шлункового вмісту в стравохід на висоті вдиху, в той момент, коли цьому сприяє зростаючий внутрішньочеревний тиск.
На висоті вдиху в нормальних умовах відбувається «перетискання» нижнього відрізка стравоходу між ніжками діафрагми. У випадках формування грижі стравохідного отвору діафрагми кінцевий відрізок стравоходу зміщується вище діафрагми. «Пережатие» верхнього відділу шлунка ніжками діафрагми порушує евакуацію із стравоходу кислого вмісту.
Завдяки скороченню стравоходу підтримується природне очищення стравоходу від кислого вмісту, і в нормі показник внутрішньостравохідної кислотності не перевищує 4. Природні механізми, завдяки яким здійснюється очищення, такі:
- рухова активність стравоходу;
- слюноотделеніе- містяться в слині бікарбонати нейтралізують кислий вміст.
Порушення з боку цих ланок сприяє зниженню «очищенню» стравоходу від потрапив в нього кислого або лужного вмісту.
Симптоми рефлюксу
Прояви рефлюксу характеризуються різноманітністю ознак, які можуть спостерігатися ізольовано і в комбінаціях. Згідно з результатами спеціальних досліджень, ознаки рефлюксу виявляються у 20-40% жителів розвинених країн (за деякими даними - майже у половини дорослого населення). Щодня ознаки ГЕРХ відчувають до 10% населення, щотижня - 30%, щомісяця - 50% дорослого населення.
До найбільш характерних проявів відносяться:
- печія;
- відрижка;
- болю за грудиною і в лівій половині грудної клітини;
- хворобливе ковтання;
- тривалий кашель, захриплість;
- руйнування зубної емалі
На жаль, вираженість клінічних проявів далеко не в повній мірі відображає вираженість рефлюксу. Більш ніж в 85% випадків епізоди зниження внутрішньостравохідної кислотності нижче 4 не супроводжується якими-небудь відчуттями.
діагностика
Оцінка змін стравоходу при ГЕРХ за допомогою езофагоскопії з біопсією дозволяє не тільки оцінити ступінь ураження стравоходу, але і провести диференційний діагноз з езофагітамі.
Рентгенологічне дослідження стравоходу з барієм дозволяє виявити анатомічних порушень стравоходу і шлунка, які сприяють формуванню рефлюксу (грижа стравохідного отвору діафрагми).
24-годинне моніторування внутрішньостравохідної кислотності грає важливу роль в підтвердженні наявності рефлюксу.
Лікування рефлюксу
Лікувальні заходи при ГЕРХ повинні бути спрямовані на зменшення вираженості рефлюксу, зниження пошкоджуючих властивостей шлункового вмісту, підвищення стравохідного очищення, захист слизової оболонки стравоходу.
Відео: Orophatyngeal manifestations of gastroesophageal reflux disease. Внепіщеводние ознаки рефлюкса.
Важливо дотримання загальних заходів, які сприяють зменшенню вираженості закидання шлункового вмісту в стравохід. Вони включають:
- нормалізацію маси тіла (у хворих з надлишковою масою тіла цей захід дозволяє зменшити вираженість ступінь недостатності НСС);
- виключення куріння, зменшення споживання алкоголю, обмеження споживання жирної їжі, кави, шоколаду (перераховані впливу сприяють зниженню тонусу НСС, жирна їжа уповільнює активність шлунка);
- виключення кислої їжі, яка, як правило, провокує появу печії;
- прийом їжі невеликими порціями, регулярно;
- прийом їжі не пізніше, ніж за 2 години до сну;
- уникнення навантажень, пов`язаних з підвищенням внутрішньочеревного тиску;
- сон на ліжку, головний кінець якої піднято на 10-15 см.
Детальніше про дієту при езофагітах
При неефективності подібних заходів призначають антациди. Антациди - група лікарських засобів, що містять в своєму складі солі алюмінію, магнію, кальцію, які нейтралізують соляну кислоту. Крім цього, антациди здатні зв`язувати і знижувати активність травного ферменту шлункового соку, жовчні кислоти і лізолецітін - входять до складу жовчі і володіють шкідливою дією на слизову шлунка і стравоходу.
Переважно приймати антацидні препарати у формі гелів. У просвіті стравоходу і шлунка гелі утворюють дрібні краплі, що посилює їх ефект. В даний час у вигляді гелів випускаються Алмагель, Фосфалюгель, Маалокс, Ремагель. У цих препаратах містяться солі алюмінію, або солі алюмінію і магнію в різних співвідношеннях.
Антациди приймають за 30 хвилин до прийому їжі і на ніч (при можливості бажано приймати препарат в положенні лежачи, невеликими ковтками).
При відсутності ефекту від прийому антацидів, а також за наявності ендоскопічних ознак езофагіту необхідне призначення прокінетиків та / або антисекреторних препаратів.
Як прокинетика пацієнтам з гастроезофагеальної рефлюксної хворобою показано призначення домепрідона в зв`язку з наявністю у метоклопраміду системних побічних ефектів. Домперидон призначається по 10 мг 4 рази на день.
При наявності у пацієнта ерозивного езофагіту необхідно додаткове призначення інгібіторів протонної помпи (рабепразолу 20 мг на ніч, омепразол по 20 мг 2-3 рази на день).
Тривалість лікування виразкового езофагіту повинна становити не менше 8 тижнів-при загоєнні ерозій необхідно проводити підтримуючу терапію домперидону (20 мг / добу), інгібіторами протонної помпи (рабепразол 10-20 мг / сут, омепразолом 20 мг / добу) або їх комбінацією.
прогноз
Ускладнення ГЕРХ спостерігаються у 10-15% хворих і визначають прогноз перебігу захворювання. При тяжкому перебігу рефлюкс-езофагіту можливий розвиток виразок і звуження стравоходу, стравохідних кровотеч.
