Хірургічні методи лікування в онкології
зміст
Зміст
Протипоказання до хірургічного лікування раку
Показання до хірургічного лікування раку
Помилки при хірургічних операціях
Виживання після онкологічних операцій
Обсяг хірургічного втручання
паліативні операції
Діагностичні операції при раку
Електрохірургічні і кріохірургічні методи лікування раку
Хірургічні методи - це в основному методи локального лікування, заснованого переважно на ножовому або електрохірургічний висічення первинного вогнища злоякісної пухлини. До хірургічних методів відносять також заморожування пухлинної тканини, кріохірургію і руйнування пухлини лазерним променем.
Незважаючи на різні види механічного і фізичного впливу, всі ці методи переслідують насамперед мету безпосереднього видалення або руйнування пухлини, виходячи з уявлення, що спочатку вона має локальний характер. Іншими словами, хірургічні методи найбільш ефективні при лікуванні початкових стадій розвитку пухлини.
В даний час пухлини майже всіх локалізацій можуть бути піддані хірургічному лікуванню. Широко використовується хірургія раку стравоходу, легені, гортані, щитовидної залози, трахеї, молочної залози, шлунка, товстої кишки, нирки, сечового міхура, внутрішніх органів жіночої статевої сфери. Крім того, оперативне лікування є провідним при пухлинах м`яких тканин і заочеревинного простору, саркомах опорно-рухового апарату. Серед різних методів лікування злоякісних новоутворень (оперативних, променевих, хіміотерапевтичних) частка хірургічних методів складає 40-50% (без урахування паліативних та пробних операцій).
Під час обговорення плану лікування кожного онкологічного хворого, яке повинно обов`язково здійснюватися групою фахівців-онкологів (хірург, радіолог, хіміотерапевт) визначають показання до застосування того методу лікування, який може виявитися найбільш ефективним в даному конкретному випадку. При цьому необхідно враховувати вік хворого, наявність супутніх захворювань, локалізацію злоякісної пухлини, ступінь її поширеності, темпи зростання і морфологічну структуру пухлини. Тільки при об`єктивному обговоренні цих даних може бути остаточно вирішене питання про доцільність застосування хірургічного методу лікування.
Протипоказання до хірургічного лікування раку
Протипоказанням до радикального хірургічного лікування служить генералізація пухлинного процесу - розвиток дисемінації і поява віддалених метастазів, неудалімих при оперативному втручанні. Як правило, така генералізація спостерігається при низькодиференційованих формах раку, що протікають біологічно вкрай агресивно.
Протипоказанням до операції може з`явитися також загальний важкий стан хворого, обумовлене старечим віком і наявністю некомпенсованих супутніх хронічних захворювань серця, легенів, печінки, нирок. Однак після ретельної підготовки таких хворих в стаціонарних умовах загальний стан і функціональні показники можуть істотно покращитися, бо свідчить про настала компенсації. У таких випадках, особливо при локалізованому опухолевом процесі, слід повторно обговорити питання про можливість хірургічного лікування.
Показання до хірургічного лікування раку
Хірургічне лікування показано і, як свідчить накопичений досвід, воно виявляється найбільш ефективним при наявності наступних умов.
1. Локалізація злоякісної пухлини в межах частини ураженого органу (частки, сегмента, сектора), коли пухлина не поширюється за покриває орган серозную оболонку або капсулу. При проростанні останніх і розвитку метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах хірургічний метод також застосуємо, проте віддалені результати в таких випадках значно погіршуються.
2. Екзофітний характер пухлини, коли добре виражені її межі і пухлинний вузол чітко обмежений від навколишньої тканини. Якщо пухлина являє собою інфільтрат без чітких меж, то це значно знижує можливості радикального висічення, оскільки дуже важко визначити справжнє поширення пухлини по органу. У подібних випадках під час гістологічного дослідження видаленого препарату по лінії операційного розрізу нерідко виявляють пухлинні клітини.
3. Збереження високого ступеня клітинної диференціювання пухлини, т. Е. Наявність картини структурної зрілості, коли тканину пухлини в порівнянні з нормальною, хоча і є менш досконалою, але все ж до певної міри зберігає її морфологічні та функціональні ознаки. Навпаки, прогноз різко погіршується при хірургічному лікуванні злоякісних пухлин низького ступеня зрілості, з втратою клітинної диференціювання.
4. Повільні темпи прогресування пухлини, що визначається на підставі вивчення анамнестичних даних, результатів диспансерного спостереження, шляхом зіставлення флюорограмм і рентгенограм, зроблених у попередні роки при профілактичної флюорографії, оформленні на санаторно-курортне лікування, надходження на роботу і т. Д. Є певна залежність між клінічним перебігом і морфологічної характеристикою пухлини. При тривалому, торпидном розвитку захворювання, іноді обчислювальному багатьма місяцями і навіть роками, існує велика ймовірність щодо високого ступеня зрілості злоякісної пухлини. Так, наприклад, клінічний перебіг високодиференційованих форм папілярного раку щитовидної залози і злоякісних карціноід кишечника може обчислюватися декількома роками, в той час як хворі з низкодиференційованими формами раку щитовидної залози, шлунка, кишечника, молочної залози, як правило, мають короткий анамнез і клінічно ці пухлини протікають вкрай агресивно. З іншого боку, клінічний перебіг злоякісних новоутворень обумовлено ступенем не тільки зрілості клітинних елементів пухлини, а й реактивності організму, що має дуже важливе значення при виборі хірургічного методу лікування.
Обов`язковою умовою хірургічного втручання при злоякісних пухлинах є дотримання принципів онкологічного радикалізму, які передбачають знання біологічних особливостей поширення пухлини в межах ураженого органу, можливостей переходу на сусідні органи і тканини, а також чіткого уявлення про шляхи метастазування по лімфатичних колекторів.
Помилки при хірургічних операціях
Досвід показує, що хірурги, що не володіють спеціальною підготовкою для оперування онкологічних хворих і не мають достатніх знань про клініко-біологічних закономірностях розвитку раку, допускають ряд серйозних помилок, фатально відбиваються на подальшу долю пацієнта.
Досить часто при меланомі шкіри виробляють амбулаторне, нерадикального, косметичне видалення пухлини, помилково прийнятої за «родимку», «пігментну пляму» і ін. Іноді вдаються до біопсії такого утворення, що є абсолютно неприпустимим. При раку молочної залози, м`яких тканин кінцівок та тулуба іноді обмежуються енуклеацією пухлинних вузлів, що не здійснюючи при цьому термінового гістологічного дослідження видаленої пухлинної тканини, хоча в подібних випадках воно повинно виконуватися обов`язково. Поширеною помилкою при раку шлунка, товстої кишки, гортані, щитовидної залози, шийки матки є виконання операцій не відповідають повною мірою принципам онкологічної хірургії. Зокрема, не завжди достатньо широко видаляють навколишнє орган клітковину з лімфатичними вузлами. Навіть в добре оснащених хірургічних клініках часто не виробляють гістологічного контролю за допомогою строкової біопсії при резекції ураженого пухлиною органа. Тим часом в таких випадках при плановому гістологічному дослідженні можуть бути виявлені пухлинні клітини по лінії операційного розрізу. Це вказує на те, що обсяг операції було визначено неправильно і лікування виявилося нерадикальних,
Оперативне втручання, вироблене з дотриманням онкологічного радикалізму, обов`язково передбачає чітке виконання наступних принципових установок.
1. Широке висічення органу або тканин, з яких виходить злоякісна пухлина. З огляду на особливості поширення пухлини, найбільш радикальним слід вважати тотальне або субтотальної видалення ураженого органу, наприклад, при раку молочної залози - повне її видалення, при раку шлунка - тотальну або субтотальної гастроектомія, при раку легені - пневмонектомію. Разом з тим наявність у ряді випадків обмеженого процесу дозволяє вважати можливим виконання економних операцій, при яких видаляють тільки уражену частку, сектор або сегмент органу. Наприклад, при невеликому за розміром раку легені може бути проведена лобектомія, при початковому раку щитовидної залози - гемітіреоідектомія з видаленням перешийка, при обмеженому раку гортані - горизонтальна або вертикальна резекція органу. Виконання такого роду операцій, іноді в комбінації з променевим лікуванням або хіміотерапією, не знижує ступеня радикалізму і разом з тим є більш вигідним в функціональному відношенні.
2. Видалення регіонарних лімфатичних вузлів, які є зоною можливого метастазування або вже уражених метастазами. Такими регіонарними лімфатичними колекторами для молочної залози є подкрильцовие іпідключичні лімфатичні вузли. Відтік лімфи з шлунка здійснюється перш за все в лімфатичні вузли великого і малого сальника. При раку шийки та тіла матки лимфогенное метастазування на першому етапі обмежується басейном клубових і обтураційних ямок. З метою більш радикального висічення лімфатичних судин і вузлів їх видаляють з оточуючою жировою клітковиною в межах включає їх фасциального футляра.
3. Видалення ураженого органу, регіонарного лімфатичного колектора і при необхідності навколишніх тканин виробляють, як правило, єдиним блоком, так як такий характер оперативного втручання підвищує ступінь радикалізму в зв`язку з тим, що при цьому не оголюється поверхню пухлини, не перетинаються лімфатичні шляхи і, отже, знижується можливість обсіменіння операційного поля пухлинними клітинами. З метою зменшення так званої маніпуляційної дисемінації техніка оперування повинна бути атравматичного, що виключає безпосередній контакт рук оперує хірурга і хірургічного інструментарію з пухлиною. Все це створює умови для абластіческого оперування, подібно до того, як асептика передбачає профілактичні заходи з метою уникнути інфекційного забруднення операційної рани.
Виживання після онкологічних операцій
В даний час розроблені типові операції при раку різних локалізацій, що передбачають найбільшу ступінь онкологічного радикалізму і високу ефективність віддалених результатів. Так, радикальна мастектомія при локалізованих формах раку молочної залози дозволяє отримати стійке п`ятирічне одужання у 70-85% хворих. Розширена екстирпація матки при раку цього органу в комбінації з променевим лікуванням забезпечує п`ятирічне вилікування у 74-82% хворих, розширена ларінгектомія при раку гортані (в плані комбінованого лікування) - у 60-70%, тотальна і субтотальна тиреоїдектомія при високодиференційованих і локалізованих формах раку щитовидної залози - у 80-84%. Дещо гірше результати хірургічного лікування раку шлунка - п`ятирічне виживання становить 35-40%. Однак після радикальних резекцій шлунка при раку проростає тільки слизову оболонку і м`язовий шар, п`ятирічне виживання підвищується до 70%. Екстирпація прямої кишки при різних формах раку в цілому забезпечує п`ятирічну виживаність в 35-40%. Після пневмонектоміі і лобектомія з приводу всіх форм раку легкого 5 років живе 25-30% оперованих. Немає сумніву в тому, що при поліпшенні умов для більш раннього виявлення злоякісних пухлин і своєчасного виконання радикальних операцій можна було б значно поліпшити результати хірургічного лікування.
Обсяг хірургічного втручання
Однак в даний час хірургічні операції доводиться часто виконувати в менш сприятливих умовах, коли пухлинний процес вже має значну поширеність. У цих умовах особливого значення набуває вибір оптимального варіанту обсягу хірургічного втручання. Протягом останніх десятиліть велася активна дискусія з цього питання. В основному обговорювалися дві точки зору. Згідно з першою, обсяг оперативного втручання визначали формулою: «маленька пухлина - велика операція, велика пухлина - маленька операція», тобто при великому поширенні пухлини марно розраховувати на радикалізм, навіть розширюючи межі оперативного втручання. Операцію в таких випадках слід виконувати як паліативну або пробну. Відповідно до іншої точки зору, «мала пухлину вимагає великої операції, а велика пухлина - ще більшою». Прихильники цієї точки зору стоять за розширення обсягу хірургічного втручання навіть при проростанні пухлини в сусідні органи і тканини і наявності віддалених, але видалимих метастазів. Вони пропонують виконувати розширені або комбіновані оперативні втручання. Серйозними аргументами на користь таких великих за обсягом операцій є такі дані. Проведені наукові дослідження показали, що цілому ряду хворих відмовляють в радикальному лікуванні через помилкове завищення поширеності пухлинного процесу. Так, було встановлено, що у 15% хворих після раніше проведених пробних торакотомій з приводу нібито неоперабельного раку легкого вдалося при повторному втручанні виконати радикальні операції, більш ніж 20% хворих на рак шлунка також помилково були визнані неоперабельними під час лапаротомії. Ці хворі були радикально оперовані більш досвідченими хірургами-онкологами.
За даними патологоанатомічних досліджень померлих у віддалені терміни після типових за обсягом, так званих радикальних операцій з приводу раку легені, майже в половині випадків виявляють рецидиви і метастази внаслідок недостатньо адекватного обсягу операції. Таким чином, розумно розширюючи межі оперативного втручання навіть при поширених формах раку, можна реально надавати допомогу ще більшій групі хворих. Все більш широке використання комбінованого лікування, що доповнює оперативне втручання застосуванням променевої енергії або хіміотерапії, дозволяє поліпшувати показники стійкого одужання.
Крайню позицію займають хірурги, які виконують так звані надрадикальних операції при далеко зайшли формах раку внутрішніх органів. Наприклад, при розповсюдженому раку шлунка виконують тотальну гастроектомія, резекцію товстої кишки, частини лівої частки печінки, частини підшлункової залози, видалення селезінки і частки легкого, де є метастаз. При далеко зайшов раку матки виробляють так звану евісцерація малого таза - видалення матки, прямої кишки, сечового міхура з пересадкою сечоводів в сигмовидную кишку. Такі ж великі операції виконують при запущеному раку мови і дна порожнини рота - видалення мови, резекцію нижньої щелепи, видалення м`язів дна порожнини рота, резекцію глотки, висічення гортані і метастазів в лімфатичних вузлах шиї.
Іноді такі надрадикальних операції є калічать і важко інвалідизуючих хворого. Такі, наприклад, вичленення половини плечового пояса або нижньої кінцівки разом з половиною кісток великого таза. Фізіологічна і психологічна реабілітація хворих, що перенесли такі операції, є дуже складним завданням. Вивчення віддалених результатів після таких надрадикальних операцій змушує дуже стримано ставитися до їх виконання. Однак в ряді випадків вони представляються виправданими і можуть вживатися добре підготовленими хірургами при наявності необхідних умов (складна апаратура, фахівці з анестезіології та реабілітації).
паліативні операції
Поряд з виконанням радикальних операцій з приводу раку виробляють так звані паліативні операції. Мабуть, ні в одній області хірургії не виконується так багато паліативних операцій, як в онкології, в зв`язку з все ще більшим числом хворих, що виявляються в пізніх стадіях захворювання.
Паліативні операції можна умовно розділити на дві категорії. У ряді випадків їх виконують за невідкладними показниками при безпосередній загрозі життю хворого в зв`язку з ускладненим перебігом захворювання. Так, наприклад, доводиться накладати трахеостому при стенозировании гортані ракової опухолью- перев`язувати сонну артерію при кровотечі з пухлини, що розпадається порожнини носа і придаткових пазух- при раку стравоходу формувати гастростому для штучного годування виснаженого хворого, а при неудалімой пухлини, стенозуючий вихідний відділ шлунка, - гастроентероанастомоз - вдаватися до накладання протиприродного заднього проходу при кишкової непрохідності, викликаної пухлинної обтурацією. У перерахованих операціях пухлина не видаляють, однак створюють для неї умови відносного спокою- в результаті зменшується інтоксикація, крововтрата і настає поліпшення стану хворого, яке може тривати довгий час, що обчислюється місяцями, а іноді й роками. До цієї категорії операцій можна віднести вимушену резекцію шлунка в зв`язку з рясним кровотечею з пухлини, що розпадається, резекцію товстої кишки з приводу обтураційної непрохідності, лобектомію або пневмонектомію при розвитку абсцесу на тлі пухлини легені або загрозу кровотечі при неудалімих віддалених метастазах.
Іншого типу паліативні операції виконують в плановому порядку з метою видалення основного масиву пухлини, щоб згодом впливати на залишок пухлини або її метастази за допомогою променевої енергії або протипухлинних препаратів. Так надходять, зокрема, при поширених формах папілярного раку яєчників і семіноме з метастазами в легеню, що розпадається великої пухлини молочної залози.
В цілому ряді випадків при виконанні так званих радикальних операцій виявляють значно більшу поширеність пухлинного процесу, ніж це здавалося на початку або в процесі втручання. Такого роду операції по суті теж є паліативними і вимагають в подальшому додаткового лікувального впливу. Слід зазначити, що число таких операцій, мабуть, неухильно зростає, так як розширюються можливості для їх технічного виконання і збільшується арсенал додаткових засобів впливу на залишки пухлини. Умовно до паліативних операцій можна віднести оваріектомію, адреналектомію або орхіектомією, виконувані в плані комплексного лікування вже генералізованого пухлинного процесу при деяких гормонально-залежних формах раку.
Діагностичні операції при раку
Особливе місце в хірургічному лікуванні онкологічних хворих займають діагностичні, або експлоратівной, операції. Як правило, вони є заключним етапом діагностики, коли в більшості випадків остаточно встановлюють характер пухлини і ступінь її поширеності.
По суті майже кожна операція, вироблена з приводу злоякісної пухлини, починається з ревізії, під час якої поряд з оглядом і пальпацією слід використовувати методи морфологічної діагностики (біопсія, діагностична пункція). Результати саме цих методів дозволяють найбільш об`єктивно обгрунтувати відмову від радикальної операції при гістологічному підтвердженні віддалених метастазів і вирішити питання про доцільність застосування лікарського або променевого лікування з паліативної метою. Для правильного планування променевого лікування (визначення кордонів полів опромінення) під час пробних операцій доцільно маркувати кордону пухлини.
Електрохірургічні і кріохірургічні методи лікування раку
Електрохірургічний метод лікування нерідко застосовують з метою підвищення абластичності втручання при інфільтративних формах злоякісних пухлин, де кордону пухлинного росту визначаються нечітко (рак язика і верхньої щелепи, саркоми м`яких тканин, інфільтративні форми раку молочної залози). Широко використовують електрокоагуляцію поліпів і ворсинчастий пухлин прямої кишки, поліпів шлунка та ободової кишки.
Криохирургия, або кріодеструкція (руйнування, пухлини за допомогою заморожування), знайшла застосування при злоякісних пухлинах шкіри волосистої частини голови і шиї, червоної облямівки губи, порожнини рота і порожнини носа, слухового проходу. Найвищий відсоток лікування (до 96%) отримано при злоякісних новоутвореннях шкіри обличчя, волосистої частини голови і нижньої губи. Криогенний метод лікування може бути, використаний в амбулаторних умовах, так як відрізняється простотою методики, відсутністю виражених реакцій і ускладнень.
